Фонд содействия защите здоровья
и социальной справедливости
имени Андрея Рылькова
English

Эксперименты по введению заместительной терапии в России: миф или реальность?

Авторы:

Голиченко Михаил, КЮН, адвокат

Александр Левин, координатор Евразийской сети людей употребляющих наркотики,

Лариса Соловьева, координатор Берлинской сети людей, употребляющих наркотики.

19 декабря 2018 года ТАСС опубликовало статью “Скворцова: заместительная терапия создает иллюзию безопасного потребления наркотиков”, где со ссылкой на Министра здравоохранения России говорилось, что “эксперимент по введению заместительной терапии в РФ показал, что она создает иллюзию безопасного потребления наркотиков”. В интервью, на которое дает ссылку ТАСС, Скворцова действительно высказала свое отрицательное отношение к заместительной терапии, однако говоря об “экспериментах”, все-таки имела в виду программы игл и шприцев, а не заместительную терапию.

Публикация ТАСС вновь вызвала обсуждение вопроса, проводились ли в России какие-то эксперименты или научные исследования, на основании которых власти России решили поставить заместительную терапию под законодательный запрет, вопреки многочисленным международным рекомендациям.

Напомним, что по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), заместительная терапия — поддерживающее лечение опиоидными агонистами (наиболее распространены метадон и бупренорфин),  определяется как введение лицам с опиоидной зависимостью, прошедших строгую и всестороннюю оценку, опиоидных агонистов, проводимое аттестованными специалистами в рамках утвержденной врачебной практики, с целью достижения поставленных целей лечения (“Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением”, Женева, 2009). Из 47 стран Совета Европы этот метод лечения наркомании поставлен под запрет только в России. Кроме Европы заместительная терапия успешно применяется в Китае, Иране, США, Канаде, Австралии. Из стран СНГ только Россия, Узбекистан и Туркменистан до сих пор не применяют заместительную терапию.

В данной статье мы попытаемся ответить на вопрос, проводились ли когда-либо эксперименты по применению метода заместительной терапии в России.

В журнале Советская Неврология № 3 за 1936 год была опубликована статья доцента из Василеостровского наркологического диспансера Н.В. Канторовича “Диспансерные наблюдения за морфинистами”. В статье представлен шестилетний опыт “снабжения” морфинистов (включая героинистов и опиофагов) наркотиком (морфий, героин или настойка опия) через наркологический диспансер в г.Ленинград. По назначению врача больные получали через аптеку не свыше трех или пятидневной дозы. Автор рекомендует к использованию метод “снабжения хроников”, но при этом предостерегает от “недостаточно серьезного его применения”, то есть рекомендует строго следовать медицинским и социальным показаниям, при “систематически и правильно поставленном контроле и учете”.

В журнале «Наркоконтроль» № 4 за 2006 год опубликована статья Бабаяна Э. А. “Применение метадона нельзя рассматривать как лечение”, в которой приводится ссылка на Приказ Минздрава СССР от 6 апреля 1957 г. N 143, в котором по словам Бабаяна подчеркивалось, что «имеют место случаи, когда допускается осужденная система выдачи наркотиков наркоманам».

На основании публикации Канторовича и публикации Бабаяна можно сделать вывод, что между 1936 и 1953 годом в СССР произошло “осуждение” системы “выдачи наркотиков наркоманам”. Подробное историографическое исследование Алишера Латыпова “Советский врач и лечение наркотической зависимости: «Трудная и в высшей степени неблагодарная задача” (опубликовано в Harm Reduction Journal,2011, 8:32) позволяет предположить, что “осуждение” не было связано с появлением каких-либо научных данных о неэффективности метода Канторовича. Скорее запрет выдачи наркотиков был одним из множества методов сталинской работы с представителями неугодных общественных групп, которые часто оказывались в ГУЛАГе.

В период с 1953 до 1994 года исследований или пилотных проектов, которые прямо или косвенно можно было бы отнести к заместительной терапии, в СССР и России не проводилось.

30 сентября 1994 года Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам зарегистрировала Патент 94036707RU “Способ купирования абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией”. В числе авторов указан Е.М. Брюн, — главный внештатный психиатр-нарколог Минздрава России, директор Московского научно-практического центра наркологии. Выдержка из абстракта патента: “Способ купирования абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией относится к медицине, а именно психиатрии. Изобретение заключается в том, что проводится лечение абстинентного синдрома при опийной наркомании с использованием препарата просидол по определенной схеме: внутримышечное введение ненаркотического анальгетика просидол в виде 1%-ного раствора дробно в дозе 20 — 100 мг в сутки внутримышечно (или per os) с постепенным снижением дозы на 10 — 20% ежедневно и полной отменой дозировки к 7 — 10 дню лечения с последующим назначением трамала в дозе 100 — 1000 мг в сутки и дальнейшим переводом на поддерживающую терапию трамалом в дозе 100 — 300 мг в сутки на срок до 6 — 12 месяцев. Положительный результат заключается в качественном купировании абстинентного синдрома при опийной наркомании без риска соматических, неврологических и психопатологических осложнений, уменьшении степени выраженности патологического влечения к наркотику, резкое сокращение числа лиц, отказывающихся от лечебной программы, удлинение сроков ремиссий”. Можно предположить, что запатентованный “способ купирования абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией” был следствием успешного исследования и/или пилотного проекта. Комментарий С.С.Сошникова к.м.н., заведующего отделением математического моделирования в здравоохранении, ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, отражает эмоции многих экспертов, когда они впервые читают абстракт патента 94036707RU: “Главный специалист-нарколог Минздравсоцразвития России Е.А. Брюн выдвигал в 1994 году здравые идеи. Что же его сбило с толку сейчас? Заменим в заявке трамал на метадон и все встанет на свои места!”.

Возможно по причине случайного совпадения, но Приказом Минздравмедпрома РФ от 14 августа 1995 г. N 239 «О дополнительных мерах по контролю наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ» Министр Э.А.Нечаев предписывал  “Подтвердить ранее установленный порядок, запрещающий применение наркотических средств в терапевтических целях при лечении наркоманий, в том числе выдачу больным наркоманией наркотических средств («наркотического пайка») в любой форме (выдача рецептов, назначение в стационаре, диспансере и т.д.)”.

8 января 1998 года был подписан Федеральный Закон N 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”, которым впервые в истории России запрет на использование наркотических средств и психотропных веществ из Списков 1 и 2 для лечения наркомании был введен не Приказом Министра, а Федеральным законом.

Указ Президента РФ от 09.06.2010 N 690 (ред. от 23.02.2018) «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года» в пункте 32(г) в качестве одного из “основных мероприятий по повышению эффективности и развитию наркологической медицинской помощи” предусмотрел “недопущение применения в Российской Федерации заместительных методов лечения наркомании с применением наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I и II перечня наркотических средств, а равно легализации употребления отдельных наркотиков в немедицинских целях”.

В настоящее время трамадол входит в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения в рамках специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 сентября 2012 г. N 135н), а также при первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 сентября 2012 г. N 124н). По свидетельствам пациентов, имеющих опыт участия в программах заместительной поддерживающей терапии за рубежом, назначение трамадола нельзя считать аналогом заместительной терапии.

Лариса, 56 лет, гражданка России, проживает в Германии с 2016 года, пациент ЗПТ с 2016 года.

В России, в некоторых регионах долгое время практикуется назначение трамадола амбулаторно тем пациентам, которые стоят на учете с диагнозом опийная наркомания и периодически обращаются за помощью. При этом, трамадол может выписать пациент, стоящий на наркологическом учете — из расчета 1 упаковка из 20 таблеток на 20 дней. Его действие мало сопоставимо с действием заместительной терапии. Одна таблетка дозировкой 0,5 не помогает, 2 таблетки (или одна дозировкой 0,1 тоже дают мало облегчения. А больше 2-х (0,1) их выпить очень затруднительно, потому, что наступает чтото подобное отравлению — тошнота, смотреть на пищу противно, не хочется ни есть, ни спать, ни пить. Можно сказать, что если ты закрыт на все замки и решетки в наркологии, то хорошо, что тебе дали хоть это, но это точно нельзя сравнивать с заместительной терапией”.

Имеются данные о том, что в 2005 году на базе ННЦ Наркологии проводилось изучение метода лечения наркомании с применением налбуфина (находится в Списке III Перечня наркотических средств и психотропных веществ). Воспоминания одного из участников проекта приведены ниже:

Александр, 42 года, коренной москвич, участник пилотного проекта лечения наркомании с применением налбуфина на базе ННЦ Наркологии, Москва.

Кажется, в 2005 году я в очередной раз решил избавиться от героиновой зависимости. К тому моменту это уже стало огромной проблемой для меня. Ежедневная доза доходила до двух грамм, были проблемы с близкими, с полицией и все в таком духе. До этого я пытался справиться с проблемой зависимости самостоятельно, но ничего не получалось. Одни-два дня – а потом из-за сильных болей и плохого самочувствия я начинал снова употреблять. В этот раз так получилось, что одна моя знакомая занималась работой по регистрации препарата Налбуфин, который по своим свойствам был агонистом-антагонистом, и идея была в том, чтобы попытаться его зарегистрировать и использовать в качестве препарата заместительной терапии. Поскольку вопрос с метадоном и другими препаратами в России был закрыт, этот вариант казался на тот момент возможным. Для регистрации налбуфина требовалось подтвердить его действие на практике или нужны были рекомендации от врачей-наркологов. Такие рекомендации мог дать ННЦ Наркологии, там же можно было опробовать действие препарата на людях. С врачами была достигнута договоренность по поводу этих действий. И поскольку при ННЦ работала наркологическая больница со своим детоксом, мне предложили сначала пройти трехдневный детокс, а потом сразу начать принимать налбуфин. Такие же договоренности были достигнуты еще с несколькими людьми, употребляющими наркотики. Схема была простой – после детокса я должен был приезжать каждый день утром и вечером в ННЦ, там бы мне делали тест на наркотики, и затем инъекционно внутримышечно вводили два куба налбуфина. Такой режим был предложен по причине того, что налбуфин действует только 12 часов. Налбуфин, имея в своем составе, кажется, морфин, должен был снимать синдром отмены, а антагонист в виде, кажется, анатоксона – делать невозможным прием героина, блокируя его действие.

Меня положили в детокс и сразу же закололи аменазином и соникамии и дополнительно какими-то нейролептиками. Меня предупредили, что других вариантов снять синдром отмены в нашей наркологии нет, так что схема одна, и сделать что-либо иначе невозможно. После уколов я провалился сразу же в бессознательное состояние и очнулся только через три дня. Что было в течение этих дней, я не помнил. Я не ел, не ходил, в туалет, видимо, меня водили каким-то образом. Еще мне делали массаж, чтобы не затекло тело и мышцы, поскольку я все время лежал. После выписки друзья кое-как довезли меня домой. Это я тоже не помню, но я еще два или три дня просто приходил в себя, чтобы начать ходить. Как только я очнулся и смог ходить, я сразу же поехал за героином, потому что синдром отмены был в разы тяжелее, чем до того, как я попал в детокс. На следующий день, как и обещал, я поехал в ННЦ наркологии за налбуфином. Мне сделали тест на наркотики, который показал опиаты. Я сказал, что выпил перед этим таблетку седалгина, который в то время выпускались с кодеином. Мне поверили или сделали вид, что верят. После этого сделали укол в мышцу руки налбуфином. Я ничего не почувствовал – ни снятия ломки, ни синдрома отмены. Вечером все повторилось – мне сделали укол, но эффекта не было. Вечером я почувствовал опять сильный синдром отмены и поехал опять за героином. Утром следующего дня пришел за налбуфином. Так продолжалось несколько дней еще. При этом я не чувствовал, что препарат работает даже тогда, когда я не употреблял героин. В один из дней я уже не поехал за налбуфином. Мне это стало неинтересно, и у меня началась прежняя жизнь.

Я помню, что еще двое моих друзей участвовали в этой налбуфиновой программе, это была пара — парень и девушка. Они отлежали в детоксе тоже, но только не в ННЦ наркологии, а в наркологической больнице на Бабушкинской. Они проездили дольше меня за налбуфином, и долго не употребляли героин, пытаясь обходиться только налбуфином в ННЦ наркологии. Их хватило недели на две. Все две неделе они испытывали синдром отмены и чувствовали постоянную тягу. Но желание прекратить употребление было сильнее, поэтому они терпели и ждали чуда. Потому что одно из обещаний при начале этой налбуфиновой программе было то, что она за счет снижения дозы налбуфина позволит через месяц постепенно выйти из зависимости и употребления.

Но они не выдержали, и через две недели все равно поехали за героином, хотя параллельно еще какое-то время ездили за налбуфином. Чтобы тесты не показывали наличие в их крови опиатов, они привозили чужую мочу, которую собирали каким-то образом у своей тете, у которой они в тот момент жили, или у своих независимых друзей. Сделать это было легко, поскольку на анализ мочи отправляли в туалет с баночкой. И там можно было наполнить ее чем-угодно. Еще через какое-то время они прекратили ездить в ННЦ наркологии, поскольку уже вернулись в употребление, и у них не было ни времени, ни желания.”

Также есть сведения о попытках применения для купирования абстинентного синдрома противоэпилептического средство Прегабалин (торговое название в России — «Лирика»).

Лариса, 56 лет, гражданка России, проживает в Германии с 2016 года, пациент ЗПТ с 2016 года.

Начиная с 2014 года в нашем регионе в России появился препарат Лирика. Знакомый врач-нарколог выписывал мне несколько рецептов и я должна была испробовать действие препарата на людях в состоянии абстиненции, записать отчет и дать оценку — облегчает ли он состояние. Дозировка препарата была 150 мг и 300 мг. Врач говорил, что препарат этот для эпилептиков, что он имеет эффект расслабления мускулатуры и облегчает кумар. В тот день в кумаре была я, и я решила попробовать Лирику на себе.  Я выпила капсулу 300 мг, села за компьютер и стала ждать. Ждать пришлось около часа пока таблетка подействует. И вот действие таблетки началось. Я стала печатать и набрала буквально следующее: «Лирика не зря называется лирикой, состояние можно назвать «серая грусть». По ощущениям — мне холодно и не очень спокойно. Явно кумар не беспокоит, но состояние достаточно странное — в мою в голову кто-то влез, расположился там, я ощущаю это вторжение, и оно мне не нравится. Это состояние не облегчает физическое проявление абстиненции, а уводит мысли в сторону, и ты просто на время забываешь, что тебе плохо. Единственное, я могу сказать, что сил идти и искать наркотики нет, и я никуда не пошла сама. Но вечером мне позвонили, предложили наркотиик и я не смога отказаться. При этом лирика усилила действие героина, меня шатало, так как два состояния сложились в одно. Потом, я давала лирику еще двум пациентам. Они употребляли ее в отсутствии денег на героин. Очень быстро она переставала действовать, наступало привыкание, и рассказывали, что слезть с нее оказалось также сложно, хотя это и не наркотик”.

При этом, в США и странах Европы, начиная с 1960 годов метод заместительной поддерживающей терапии получил широкое распространение и стал предметом многочисленных научных исследований, которые подтвердили эффективность данного метода для лечения опийной наркомании. С середины 1980-х годов заместительная терапия получила еще более широкое применение как эффективный метод профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. В 2009 году Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала “Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением”, где на основе анализа многочисленных научных исследований метод заместительной терапии с психосоциальным сопровождением был признан наиболее эффективным методом лечения опийной зависимости.

Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что Советская Россия возможно была одна из первых стран мира (наряду с Великобританией), где метод заместительной терапии (“снабжение хроников”) был успешно опробован и рекомендован к дальнейшему использованию. Однако, приблизительно с 1950-1960-х годов Советская и затем Российская психиатрия и наркология поставили метод заместительной терапии под запрет, тогда как в зарубежных странах данный метод получил дальнейшее развитие. Данных о каких-либо научных исследованиях и/или пилотных проектах заместительной терапии в советский и пост-советской России после 1936 года нет. С большой вероятностью можно утверждать, что их не было. О возможных причинах категорического отказа от заместительной терапии можно процитировать к.м.н. В.Е.Пелипаса, который более 25 лет занимал руководящие должности в ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России: “Никаких рациональных причин отказываться от этой технологии в определенных случаях, при наличии научно обоснованных показаний и с соблюдением необходимых условий контроля, особенно с учетом ограниченного набора существующих методик лечения героиномании и их низкой эффективности, не существует. Поэтому проблемная область бесперспективна для научной дискуссии. По-видимому, вопрос о внедрении и распространении программ заместительной терапии в современной России – вопрос идеологический и политический.” (Статья В.Е.Пелипаса “Заместительная терапия больных наркоманией” в сборнике “Правовое регулирование в сфере оказания наркологической помощи, профилактики ВИЧ/СПИД, противодействия незаконному обороту наркотиков: международный опыт”, Москва, 2002).

За помощь в подготовке материала автор благодарен Александру Левину, координатору Евразийской сети людей употребляющих наркотики, а также Ларисе Соловьевой, координатору Берлинской сети людей, употребляющих наркотики.




Category Categories: Михаил Голиченко | Tag Tags: , | Comments

Правила общения на сайте


Пожертвовать на деятельность Фонда:

офертой
Сумма (руб.):
Ф.И.О.:
E-mail:
Тип платежа:
Назначение:
Правила, которыми руководствуется ФАР при обработке персональных данных («Политика конфиденциальности»).



О нашем достоинстве
Май 23rd, 2018

Каждый человек, употребляющий наркотики, имеет право на достоинство. Об этом - текст ведущего аналитика по правам человека Канадской правовой сети по ВИЧ/СПИД Михаила Голиченко

Россия признала нарушения прав Евгения Конышева.
Март 31st, 2016

Представитель РФ при ЕСПЧ направил в ЕСПЧ декларацию, в которой указал, что Российская Федерация признает, что содержание Евгения Конышева под стражей с 23 апреля 2011 года по 29 марта 2012 противоречило ч. 3 ст. 5 Европейской Конвенции - право на свободу и личную неприкосновенность.

Булочки с маком или свобода научного мнения
Апрель 1st, 2016

Четвертый год продолжается преследование ученой Ольги Зелениной за высказанное научное мнение по делам о пищевом маке. Дело Зелениной крепко ассоциируется с булочками с маком благодаря созданному в информационном пространстве имиджу, но на самом деле это не так!







Материалы изданы и (или) распространены некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента.