Фонд содействия защите здоровья
и социальной справедливости
имени Андрея Рылькова
English

Неиллюзорная поддержка «от сердца к сердцу»

arssИдеи снижения вреда, обусловленного употреблением наркотиков, распространяются по миру и эффективно реализуются на практике уже пару-тройку десятилетий, но до сих пор в России этот подход мало популярен. Хотя в конце 90-х была предпринята попытка создать сеть проектов снижения вреда по всей стране, в середине нулевых была вторая волна, но на сегодняшний день большинство из них свернулось. Официальная позиция наших чиновников от медицины: вся эта заграничная чушь нам ни к чему. Государственная наркополитическая стратегия формируется в русле “войны с наркотиками” и опирается на такую силовую структуру, как ФСКН. Однако опыт стран, где снижение вреда адаптировано социальными и медицинскими службами, свидетельствует: проблемы наркозависимости можно решать, улучшая при этом качество жизни людей. Сегодня в столице работает небольшой проект “Снижение вреда — Москва”, поддерживаемый Фондом имени Андрея Рылькова (ФАР). Его участники — аутрич-работники (так называются уличные социальные работники) — выходят на улицы и там встречаются с наркопотребителями, оказывая им помощь и обеспечивая доступ к необходимым жизненно важным услугам. О том, на каких принципах осуществляется эта работа, рассказывает психолог и соцработник ФАРа Арсений Павловский.

— Как аутрич-работники вступают в контакт с людьми на улицах?

— Обычно вечерами аутрич-работники выходят по двое на места скопления наркопотребителей, чаще всего поблизости от станций метро и электричек, на узловые точки, откуда куча транспорта отходит в разные концы. Там, как правило, в аптеках продаются препараты, интересующие потребителей инъекционных наркотиков. Аутричеры внимательно смотрят, пытаясь идентифицировать участников, потом стараются завязать знакомство, предлагая для начала раздаточный материал: предметы первой медицинской помощи, шприцы, бинты, мази, салфетки, витамины и т.д. А так же инфоматериалы, связанные с проблемами людей, употребляющих наркотики. Могут сделать тест на ВИЧ прямо на месте, а если в команде есть медик, что бывает не всегда, то оказать какую-то первую помощь.

— Каковы принципы этой работы?

— Один из важнейших моментов — отсутствие авторитарности. Снижение вреда строится на уважении к выбору другого человека, вообще — на уважении к этому человеку. Хотя мы являемся инициаторами контакта, но если люди не расположены общаться, мы не общаемся. Мы не выступаем с позиции поучающих, как надо жить, скорее, сами во многом учимся у наших участников. Раньше мы чаще использовали слово “клиенты”, но оно не точно передает суть нашего общения. Мы относимся к ним как к экспертам в области наркотиков — они гораздо лучше нас представляют всю ситуацию. Мы часто за советами обращаемся, что лучше делать для предоставления помощи.

— Как психолог, ты консультируешь людей во время аутрич-выходов, да и в другое время. В чём методологическая особенность твоих консультаций?

— Помимо встреч на улицах, с этого года Фонд имени Андрея Рылькова предлагает очное психологическое консультирование потребителей наркотиков и их родственников. В консультировании я опираюсь на принципы снижения вреда. Работаю с людьми, активно употребляющими наркотики, не готовыми пока от них отказаться, но желающими пересмотреть отношения с веществами, ограничить влияние наркотиков на свою жизнь или улучшить взаимоотношения с родственниками. Почти все, кто обращался за психологической помощью, так или иначе обдумывали перспективу прекратить употребление, и мы рассматриваем это как одну из возможных целей. Честно говоря, подходы, доминирующие в России, мало полезны для консультирования в рамках проекта снижения вреда. В нашей стране в наибольшей степени опираются на абстинентную модель, пришедшую из 12-шаговых программ анонимных наркоманов. Есть разные психотерапевтические направления, и проблемы бывают разные, но терапию зависимости и психологическую помощь наркопотребителям почему-то выделяют в особую сферу. Концепции, работающие при лечении иных расстройств, игнорируются, когда дело касается зависимости. Единственная общеприемлемая цель — это полный отказ от употребления любых психоактивных веществ, ну, кроме кофе, чая и табака. Если полная абстиненция не достигнута, то лечение считается неуспешным, несмотря на то, что могут быть достигнуты изменения в социальной сфере, человек может найти работу или разрешить семейные конфликты. Но это не считается важным. Если он продолжает употреблять, пусть даже немного, считается, что цели не достигнуты. Помимо этого есть идея о том, что человек должен сам прийти и попросить о помощи, а попросить о ней он сможет, только если достигнет дна в употреблении.

— Он должен пасть ниже плинтуса, оттолкнуться от дна своего падения и поползти за помощью к доброму доктору. А тем, кто на пути ко дну, не надо мешать падать, так у нас считается, да?

— Да, да. И поэтому можно встретить даже сопротивление идеям снижения вреда. Я напишу что-то в фейсбуке про работу с человеком, употребляющим наркотики, а меня критикуют в ответ, мол, ты ему мешаешь достичь дна. Пусть он тонет — не надо ему создавать комфортных условий! Опомнись, Арсений! (Смеётся) Иногда даже доходит до такого — ну и что, пусть у человека будет ВИЧ, болезни, пусть его посадят, издеваются над ним… чем хуже — тем лучше. В отношении любой другой проблемы так у людей мозги не работают. Наоборот, всем ясно, что нужно создавать возможности людям, ведь чем больше ресурсов, тем вероятнее изменения. Но в наркопроблематике словно блок установлен — здесь этих ресурсов надо наоборот лишать. Обрубать человеку поддержку, чтобы он чувствовал себя как можно хуже, загнать его в угол, чтобы он от этого захотел бросить. А то, что такому “как-можно-хуже” сопутствует отчаяние, у человека руки опускаются, и он ситуацию начинает воспринимать как в принципе неизменяемую, это, в общем, игнорируется. Мне в практической работе опираться на подобные, повторюсь, доминирующие взгляды довольно сложно. Поэтому приходится искать другие теории и подходы. Слава Богу, они есть! Это в первую очередь три подхода. Во-первых, мотивационное интервью, родившееся в контексте исследований по лечению зависимости и полностью связанное с темой наркопотребления. Во-вторых, подход, ориентированный на решения — он близок снижению вреда по взглядам на изменение поведения. В-третьих, это нарративные практики, дающие возможность исследовать социальные и политические контексты в отношении зависимости. Они подчёркивают особую важность сообществ и общественных движений, соответственно, создают дополнительные возможности.

— Как работает мотивационное интервью?

— Когда проводились исследования поведенческой терапии алкогольной зависимости, ученый Уильям Миллер заметил: и в контрольной, и в экспериментальной группах были некие общие изменения. Он заинтересовался, отчего это так? Оказалось, влияют беседы, проводившиеся с людьми в обеих группах перед началом исследований. Цель бесед — сообщить результаты предварительной медицинской и социальной оценки, но части участников исследования они помогали изменить поведение в отношении алкоголя. Миллер стал разбираться, что же там срабатывало. Выяснилось: важна позиция консультанта. Чем уважительнее он общался с собеседником, тем выше вероятность пересмотра пациентом отношения к алкоголю. Миллер пришел к выводу: проявление эмпатии в консультировании — это критический момент, влияющий на любые интервенции в отношении зависимости. И если консультант применяет конфронтационные техники: прямое убеждение, давление с позиции сверху вниз (патернализм) и т.п., то прогноз хуже. При этом не так важно, что именно советует консультант: ходить на группу взаимопомощи, применять медикаменты или что-то ещё, самое важное, чем больше эмпатии, тем прогноз лучше. Изучив вопрос, Миллер выстроил метод мотивационного интервью, с одной стороны эмпатичный, а с другой — амбивалентный в отношении употребления психоактивных веществ. Человек вроде бы не против бросить употреблять, но что-то его останавливает. Работа с этой двойственностью, решение, в какую сторону двигаться, и есть главная задача мотивационного интервью. Консультант, грубо говоря, помогает разрешить вопрос через сопереживательное слушание, задавание вдумчивых вопросов и т.д. Мотивационное интервью — это один из мейнстримовых подходов в США, в Европе, фактически во всех лечебных учреждениях, так или иначе, он используется, независимо от идеологической ориентации реабилитационных центров, потому что мотивационное интервью хорошо сочетается с любой последующей терапией. Те страны, что ориентируются на научную обоснованность, выбирают этот метод. У нас, увы, когда выстраиваются рекомендации, научные исследования воспринимают, скорее, как что-то лишнее.

— Ты имеешь в виду рекомендации чиновников?

— Чиновников и врачей. Без разницы. У нас решения принято принимать, исходя из условного здравого смысла. Из того, что укладывается в твою картину мира, как логичное (или нелогичное).

— Как много ты проводишь интервью?

— 4-6 часов в неделю. Сейчас, после нового года, новые люди обратились, вот будет первая встреча с семьёй.

— Ориентация на решения — в чем тут сила?

— Если мотивационное интервью ориентирует человека на осознанный выбор, то ориентация на решения декларирует важность самых небольших изменений. Люди постоянно меняются, статичных проблем не бывает. И это касается потребления наркотиков. Нельзя сказать, что люди употребляют постоянное количество веществ, и это приводит к одинаковым последствиям. Человек может три дня, две недели не употреблять, он регулирует своё наркопотребление, возможно, из-за внешних обстоятельств, возможно, это очередная попытка лечения. Ориентированный на решения подход особое внимание уделяет попыткам что-то изменить. Они имеют ключевое значение! В традиционных подходах к проблемам зависимостей забота о здоровье активного потребителя наркотиков считается второстепенной, раз он все равно употребляет наркотики, то причиняет себе как бы абсолютный вред. Такие идеологии нивелируют ценность подходов снижения вреда, заботы о здоровье. Например, то, что человек благодаря чистым шприцам избегает инфицирования ВИЧ и гепатитом, не имеет значения. Ну и что? Все равно помрёт скоро. В ориентированном на решения подходе это, напротив, имеет большое значение. Подчеркивается: человек заботится о себе, о своем здоровье. Возникают вопросы: что он способен делать ещё? Каков следующий маленький шаг? Такой подход помогает и в кабинетном консультировании, и на улице. Необязательно говорить целый час, иногда перекинешься парой слов, но уже направишь человека в сторону размышления об улучшениях.

— В день, когда мы записываем эту беседу, термометр показывает минус 12. В таких условиях не очень легко вести работу на улицах. Ты как-то раз очень интересно рассказывал о существующих за границей так называемых дроп-ин-центрах. Наверное, в Москве очень не хватает подобного?

— Я встречаюсь с людьми по месту основной работы, в детском центре, куда семьи приходят с маленькими детьми, и люди, употребляющие наркотики, иногда чувствуют себя там неуютно. Гораздо адекватнее было бы мне сидеть в специальном дроп-ин-центре. Что это? Это контактно-консультационный центр — следующий этап после аутрич-работы, если говорить о низкопороговых программах социальной и медицинской помощи. Человек приходит туда без особых обязательств и предварительной записи, зная лишь адрес и рабочее время дроп-ин-центра. Хочешь, просто посиди в тепле, посмотри телек, выпей чая, но там же находятся всякого рода специалисты, медик, психолог, соцработник, способные ответить на самые насущные вопросы, можно с ними пообщаться. Дроп-ин-центры дают возможность наркопотребителям уйти с улицы на какое-то время, одновременно приближая к ним социально-медицинские сервисы. Там могут проводиться специальные мероприятия, обучающие тренинги, креативные мастерские. Открывается масса возможностей благодаря дроп-ин-центрам. Для нас это пока, увы, лишь мечта.

— Попытайся в одном предложении сформулировать суть той помощи, которую предлагает наркопотребителям Фонд имени Андрея Рылькова.

— Надо давать неиллюзорную поддержку, а не отбирать последнюю надежду.

— Почему неэффективна репрессивная наркополитика в решении проблем злоупотребления и зависимости?

— Ага. Такой прямо вопрос! (Смеётся) С психологической точки зрения, из практики моей в Фонде имени Андрея Рылькова могу сказать: все наши участники переживали некий травматический опыт с насилием. Пережитое насилие является дополнительным фактором риска, приводит к продолжению употребления. Особенно это касается женщин. Пока не было ни одной наркопотребительницы у меня на консультации, не сталкивавшейся с жёсткими проявлениями насилия. В нашем обществе живёт идея, что организованное насилие, даже не обязательно физическое, а некое моральное принуждение, может способствовать излечению. Что человека надо заставить перестать употреблять наркотики. На деле это приводит к долгосрочным последствиям с закреплением злоупотребления, лишь добавляя сложностей в и без того непростую жизнь. Репрессивная политика в целом, если говорить о запрете веществ, введении уголовного наказания за наркопотребление и т.д., закрывает массу возможностей. В результате люди боятся обращаться за помощью! Ведь вместо помощи они могут угодить под репрессивную машину.

— Ты к врачу пришёл, а тебя хрясь и в наручники!

— Ну, не напрямую, но… Допустим, поставили тебя на наркоучёт, а потом на работу куда-то не берут, потому что справки нет, или увольняют. А кто-то боится, что родителям сообщат или жене. Зачем такое надо? Человек лучше постарается избежать любого обращения в официальные инстанции.

— В результате наркопотребители уходят в тень, проблемы обостряются, но становятся как бы не видны на первый взгляд?

— Если политика репрессивная, то и медицинская помощь становится немного странной. Она подразумевает некое принуждение, обращение к пациенту как к человеку второго сорта. А репрессивная наркополитика оправдывает такие действия. Российская антинаркотическая стратегия предполагает “социальный прессинг”. Это официальный термин. Но это совершенно контрпродуктивно с точки зрения психолога-практика! Давить, пугать и ругать наркопотребителя считается у нас правильным и полезным. Создавать сложные жизненные условия, лишать работы, гнать с учёбы. Прижали его — он такой, ну ладно, всё, не буду употреблять под социальным прессингом! Нет, это реально не так. Наоборот, это спровоцирует на злоупотребление. Парадоксальный эффект: у меня нет жизненных перспектив, так ради чего бросать? Ради чего менять жизнь, если кругом по-любому полная печаль?

— Как реагируют наркопотребители на неавторитарное предложение помощи?

— Очень эмоционально благодарят. Хотя порой я думал, а что мы такого особенного делаем? Да ерунду какую-то! Ну, шприцы копеечные раздаём. А количество благодарностей на нас выливается непропорциональное. Но бывало, люди говорили: да что вы с нами якшаетесь, с нами, торчками, надо по-жёсткому, иначе нельзя! Тоже парадоксальная реакция: люди страдают, но заранее оправдывают насилие против них. Однако в целом участники очень тепло откликаются, хотя наши возможности в Москве ограничены даже по сравнению с некоторыми проектами в регионах. Фактически всё, что мы можем дать человеку на улице — это просто тепло от сердца к сердцу. Ну, что там ещё. Две-три мази лишних.

Задавал вопросы Александр Дельфинов




Category Categories: Снижение вреда | Tag Tags: , , , , , | Comments

Правила общения на сайте


Пожертвовать на деятельность Фонда:

Сумма (руб.):
Ф.И.О.:
E-mail:
Тип платежа:
Назначение:
Правила, которыми руководствуется ФАР при обработке персональных данных («Политика конфиденциальности»).



Исследование «Оценка экономической эффективности Программ обмена шприцев (ПОШ) в Республике Казахстан»
Сентябрь 29th, 2012

Вашему вниманию предлагаются основные выводы исследования «Оценка экономической эффективности Программ обмена шприцев (ПОШ) в Республике Казахстан» проведенного РЦ СПИД, ЮНЭЙДС и Всемирным Банком.

Кыргызстан — пионер в области снижения вреда
Ноябрь 9th, 2010

Вашему вниманию предлагается фильм, снятый венгерской некоммерческой организацией Hungarian Civil Liberties Union (Венгерский союз гражданских свобод). Фильм рассказывает о положительном опыте внедрения и работы в стране программ обмена шприцев, а также метадоновой заместительной терапии.

Методологический пакет по снижению вреда
Ноябрь 24th, 2010

Предлагаем вашему вниманию электронный сборник материалов по снижению вреда, который включает в себя статьи различной тематики в контексте снижения вреда.







Материалы изданы и (или) распространены некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента.