English
Помочь фонду!

Обзор ситуации по туберкулезу в Российской Федерации

tb allДанный обзор подготовлен при участии Фонда им. Андрея Рылькова, Международной коалиции готовности к лечению в ВЕ и ЦА, Российского Красного Креста.

Распространенность туберкулеза

К концу 2009 г. на учете в противотуберкулезных учреждениях РФ состояло 262 718 больных активными формами туберкулеза, что составило 185,1 человек на 100 тысяч населения. Из них 40 765 больных активным туберкулезом содержалось в учреждениях ФСИН. В течение 2009 года в РФ было выявлено 117 227 больных туберкулезом.

В структуре заболевших на долю больных, выявленных в учреждениях ФСИН, пришлось 12%, или 1306 на 100 тысяч заключенных (1308 на 100 тысяч заключенных в 2008 году). В учреждениях ФСИН доля больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом в 2009 году составила 11,8%, или 4806 больных с сочетанной инфекцией.

По предварительным данным Федеральной службы государственной статистики, в 2009 году в Российской Федерации было зарегистрировано 23 416 случаев смерти от туберкулеза, что составило 16,5 на 100 тысяч населения. Около 282 850 человек умерло от туберкулеза между 1998 и 2007 гг. В 2008 году более чем 16 000 человек имели сочетанную инфекцию ВИЧ и ТБ (показатель чего вырос на 18% по сравнению с 2007 годом), в 2009 году – 27423 человек. Около 75% мужчин и 54% женщин, которые имеют сочетанную инфекцию, были инфицированы ВИЧ во время потребления наркотиков. Туберкулез является основной причиной летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных в России: 61% процент смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, в 2009 году.

Всего в 2009 году было обследовано на ВИЧ-инфекцию 77,9% от всех больных активным туберкулезом (82,0% в 2008 году), в том числе 93,3% среди впервые выявленных больных (92,4% в 2008 году). Доля же больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом по данным формы №33 в 2009 году составила 5,4%, что на 0,6% больше, чем в 2008 году. Среди впервые выявленных больных данный процент выше – 6,5% (6,2% в 2008 году).

Распространенность лекарственно-устойчивого туберкулеза

Показатель заболеваемости туберкулезом с МЛУ МБТ повысился с 3,3 человек на 100 тысяч населения в 2008 г. до 4,0 на 100 тысяч населения в 2009 г.   Распространенность туберкулеза с МЛУ МБТ, выросла по сравнению с 2008 г. на 10,2% (18,6 на 100 тысяч населения в 2008 году, 20,5 на 100 тысяч населения в 2009 году). 7817 больных туберкулезом с МЛУ МБТ в 2009 году находились в учреждениях ФСИН.

Всего в 2009 году лечение по 4 режиму получали 8143 больных туберкулезом с МЛУ МБТ, что составило 28,1% от состоящих на учете больных туберкулезом с МЛУ МБТ. Смертность же среди данной категории пациентов продолжает расти, достигнув 3,2 на 100 тысяч населения.

Организация противотуберкулезной помощи в России

Нормативно-правовая база противотуберкулезной помощи в России

Российская Федерация является одной из немногих стран, где принят закон по борьбе с туберкулезом. Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» №77-ФЗ от 18.06.2001 устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и распределение полномочий между различными уровнями государственной власти.

Данным законом государство гарантирует оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом, которая должна осуществляться на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных «Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи».

Также существует Приказ Минздравсоцразвития РФ №109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», который содержит практические инструкции к организации противотуберкулезных мероприятий (в частности: по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных ТБ, по применению клинической классификации ТБ, по проведению туберкулиновой диагностики, вакцинации и ревакцинации, очень важная инструкция по химиотерапии больных ТБ, по организации дневных стационаров для диспансерного наблюдения ТБ больных и учету контингентов противотуберкулезных учреждений, по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений и унифицированным методам микробиологических исследований  при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза, по организации  противоэпидемиологических мероприятиях в очаге Тб инфекции и деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями ТБ инфекции). И Приказ Минздравсоцразвития РФ №50 от 13 февраля 2004 г. «О введении в действие учетной и  отчетной документации мониторинга туберкулеза».

Появление этих документов в определенной степени имело революционное значение для постепенного перехода России  к международно-признанным подходам к контролю над туберкулезом. Позволило создать основу к примирению отечественной фтизиатрии с рекомендациями ВОЗ, к постепенному, в начале  очень болезненному и пока еще не завершенному, переходу к стандартизированному лечению больных туберкулезом, внедрению системы мониторинга туберкулеза и единой статистической базы по туберкулезу. После принятия этих законов впервые была создана правовая основа для внедрения на территории России пилотных международных проектов по контролю над туберкулезом, в частности, реализации гранта Глобального Фонда.

В настоящее время при Минздравсоцразвития РФ создана рабочая группа (без привлечения международных специалистов) по пересмотру некоторых, наиболее важных положений указанных законодательных актов (по химиотерапии больных Тб, возможности применения индивидуальных схем лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и др.), что вызывает большое беспокойство у всей прогрессивной фтизиатрической общественности и специалистов, выполняющих пилотные программы борьбы с туберкулезом с международным участием.

Органы, принимающие решения в области туберкулеза

Государственные органы и агентства

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, его службы и агентства

Федеральная служба исполнения наказаний

Научно-исследовательские институты федерального уровня:

НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова,

Центральный НИИ туберкулеза РАМН,

Новосибирский НИИ туберкулеза,

Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии,

Уральский НИИ фтизиопульмонологии.

Федеральный центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза на базе Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ)

Координирующие советы

Российский Страновой Координационный Механизм по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИД и туберкулеза

Координирует реализацию проектов на средства Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией

Рабочая группа высокого уровня по туберкулезу (РГВУ) в РФ

Коллегиальный совещательный орган, созданный в 1999 г. Министерством здравоохранения, Министерством юстиции России, РАМН и ВОЗ с целью интеграции российского и международного опыта борьбы с туберкулезом.

Международный межведомственный координационный комитет (ММКК)

Комитет создан в 2003 г. в рамках программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом под эгидой Рабочей группы высокого уровня по туберкулезу (РГВУ) в РФ. Открытый добровольный форум, обеспечивающий равноправное участие российских и международных организаций с целью эффективной координации деятельности в борьбе с туберкулезом в России.

Координация противотуберкулезной помощи в РФ

Одним из принципиально важных условий для обеспечения эффективных противотуберкулезных мероприятий является политическая приверженность органов власти всех уровней. Поскольку «на социально-экономические факторы приходится 75-80% всей проблемы, связанной с туберкулезом, и на факторы, связанные со здравоохранением и медициной, приходится только 20-25%», для эффективного противодействия туберкулезу необходима мощная поддержка со стороны федеральных и региональных властей, создание общей сети специализированных служб, проведение бактериологических исследований и т.д.

Финансирование мер по профилактике и борьбе с туберкулезом в РФ в 2007-2009 гг.

В 2007-2009 годах объемы финансовых средств, выделяемых из государственного бюджета на организацию противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации, увеличиваются. Основными источниками финансирования противотуберкулезных мероприятий в стране являются федеральный, республиканские, краевые, областные и муниципальные бюджеты, а также внебюджетные источники финансирования и, в ряде регионов, фонды обязательного медицинского страхования.

Согласно Федеральному закону № 308-ФЗ от 2 декабря 2009 года «О федеральном бюджете на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов», расходы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации запланированы в размере 269 191 293,8 тыс. рублей (что составляет 2,7% от общего объема расходов федерального бюджета, равного 9 886 920 940,1 тыс. рублей).

На 2010 год в федеральном бюджете предусмотрены бюджетные ассигнования на реализацию мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом, профилактические мероприятия в размере 4,08 млрд. рублей – в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и подпрограммы «Туберкулез» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)».

Основными источниками финансирования противотуберкулезных мероприятий в стране являются федеральный, республиканские, краевые, областные и муниципальные бюджеты, а также внебюджетные источники финансирования и, в ряде регионов, фонды обязательного медицинского страхования. По данным на конец 2008 года, всего из различных источников на противотуберкулезные мероприятия было выделено 32,3 млрд. рублей, в том числе 91,3% из бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований (29,5 млрд. рублей) и 4,9% – из международных источников. Сумма затрат из всех источников на одного больного активным туберкулезом в 2008 году составила около 78 тыс. рублей.

Проблемы организации противотуберкулезной помощи

Сегодня проблемы, связанные с организацией профилактики и лечения туберкулеза в России, многочисленны. Среди них: слабая работа по выявляемости туберкулеза, особенно в труднодоступных группах населения, таких как мигранты, потребители наркотиков, заключенные, отбывающие срок наказания в местах лишения свободы, лица без определенного места жительства, жители труднодоступных сельских районов и другие.

В тяжелом состоянии находится противотуберкулезная служба: система стационарного лечения туберкулеза крайне неэффективна, а рекомендованные ВОЗ подходы контролируемого амбулаторного лечения на дому в России почти не применяются. Пациенты часто не завершают длительный курс стационарного лечения туберкулеза по разным причинам: побочные явления действия противотуберкулезных препаратов,  выраженная непереносимость нескольких препаратов, неправильная тактика врача (не мотивирующая пациента на лечение, а отпугивающая его), самостоятельное решение пациента прекратить химиотерапию и отказаться от госпитализации на основании улучшения общего самочувствия в течение первых двух месяцев лечения.

Проблема отказа от лечения особенно актуальна для пациентов с наркозависимостью, большинство из которых также являются ВИЧ-инфицированными. Такие пациенты поступают в стационары в состоянии острого синдрома отмены приема психоактивных веществ — получить наркологическое лечение или реабилитацию они не могут в силу наличия туберкулеза, а в противотуберкулезных учреждениях наркологическая помощь им не оказывается.

В связи с этим, большинство пациентов, даже с открытыми формами туберкулеза, наказываются выпиской из стационаров в связи с дисциплинарными нарушениями, до завершения курса лечения. Выписывание пациентов из стационаров усугубляет их состояние, вызывает развитие у них лекарственно устойчивых форм туберкулеза и повышает риск  непреднамеренного заражения туберкулезом окружающих людей.

Отдельной проблемой является катастрофическое положение медицинской службы в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН). В частности, отсутствие качественной профессиональной подготовки медицинских специалистов, зачастую отсутствие медикаментов и диагностики, переполненность учреждений ФСИН, это связанно с чрезмерно репрессивным законодательством и судебной практикой, с невозможностью поддержания санитарно-гигиенических норм, с предоставлением осужденным неполноценного питания, в результате это приводит к тому, что учреждения ФСИН являются очагом развития туберкулеза, его резистентных, мультирезистентных и кросс-резистентных форм.

Соответственно возросла частота случаев неэффективного лечения впервые выявленных больных туберкулезом (по МЗ и СР с 15,5% до 17,2%, по учреждениям ФСИН с 22,6% до 23,4%). Одной из причин неэффективного лечения стало увеличение доли впервые выявленных больных с МЛУ МБТ, зарегистрированных на лечение по 1-3 режимам. Если не учитывать данную категорию больных, то показатель эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом с сохраненной чувствительностью составляет 61,5%. Также для учреждений ФСИН на показателе эффективного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких сказывается высокая доля выбывших из учреждений ФСИН, результат лечения которых неизвестен, – 13,2% (12,5% в 2008 году). Показатель успешного лечения больных туберкулезом в России в 2009 году составил 57,6% (при среднем общемировом показателе 87%).

Вместе с тем в Российской Федерации сохраняются резервы для дальнейшего снижения показателя прерывания лечения. На фоне уменьшения числа больных с деструкцией легочной ткани, улучшения клинической структуры больных в 2009 году в дневные стационары было госпитализировано только 5,4% всех впервые выявленных больных. Основной организационной формой лечения остается стационар с круглосуточным пребыванием больных. Несмотря на выявленный рост значения показателей пока в Российской Федерации мало используются и другие формы амбулаторного лечения (14,6% в 2009 году, 13,7% в 2008 году) на фоне того, что 40,0% всех впервые выявленных больных туберкулезом легких не имели деструкции легочной ткани и бактериовыделения, а, следовательно, могли лечиться в амбулаторных условиях.

Показатель абациллирования туберкулеза органов дыхания вырос в 2009 году на 3,7% (с 35,9% в 2008 году до 39,6% в 2009 году). Кроме того, снизились на 7,5% значения показателя инвалидности по туберкулезу – с 59,9 до 55,4 на 100 тысяч населения. Доля инвалидов в контингентах противотуберкулезных учреждений уменьшилась с 31,4% до 29,9%. Среди 14559 больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы в 2009 году, встало на учет в противотуберкулезные учреждения субъектов Российской Федерации 9914 человек или 68,1%

Не удается стабилизировать частоту рецидивов туберкулезной инфекции. В 2009 году значение данного показателя выросло на 5,3% (с 11,4 на 100 тысяч населения в 2008 году до 12,0 на 100 тысяч населения в 2009 году). При этом показатель частоты рецидивов среди постоянного населения стабилизировался в 2009 году на значении 9,2 на 100 тысяч населения. Таким образом, в 2009 году отмечен рост частоты рецидивов среди лиц, находящихся в учреждениях ФСИН, что и повлияло на общий показатель частоты рецидивов

Какими проблемами особенно обеспокоено гражданское общество?

В Российской Федерации в туберкулезных стационарах во многих регионах отсутствуют специалисты — инфекционисты, наркологи и социальные работники. Не происходит интеграции услуг инфекционной службы, СПИД центров и туберкулезной службы. Имеется много сложностей в проведении диагностики иммунного статуса и вирусной нагрузки, а также назначения/получения антиретровирусных препаратов для пациентов с ВИЧ/ТБ в условиях туберкулезных стационаров.

Помимо этого отсутствуют либо имеются в недостаточном количестве препараты второго ряда, особенно качественные препараты Зеленого Света, рекомендованные ВОЗ. До сих пор не достаточно широко применяется рекомендованная ВОЗ система ДОТС, туберкулез лечится в основном стационарно, однако длительное стационарное лечение может выдержать не много пациентов. Эта проблема особенно актуальна для пациентов с наркозависимость, они поступают в стационары в состоянии ломки, и им не оказывается эффективная наркологическая помощь. В связи с этим, пациенты, даже с открытыми формами туберкулеза, в большом числе отчисляются из стационаров, что усугубляет их состояние, и несет риск заболевания для окружающих.

Во всем мире для удержания в стационарном и амбулаторном лечении пациентов с наркозависимостью применяется заместительная поддерживающая терапия метадоном или бупренорфином, рекомендованная ВОЗ, в частности как основной компонент лечения ВИЧ и туберкулеза для пациентов с наркозависимостью. Опиоидная заместительная терапия успешно применяется в большинстве стран мира, включая США, Канаду, Китай, все страны Европы, за исключением России и Турции. В России она не применяется в силу политического противостояния этому методу лечения.

Особенно тяжелым можно считать положение медицинской службы в учреждениях Федеральной Службы Исполнения Наказаний (ФСИН), в частности отсутствие профессиональной подготовки специалистов, отсутствие зачастую медикаментов и диагностики (в частности для определения устойчивости) и медикаментов, в частности второй линии, а также переполненность учреждений ФСИН, связанная с несовершенным, карательным законодательством, низким уровнем финансирования, невозможностью поддержания санитарно-гигиенических норм, обеспечения осужденных полноценным питанием, ведет к тому что учреждения ФСИН являются очагом развития туберкулеза, в частности его резистентных, мультирезистентных и кросс-резистентных форм.

Какие изменения организации противотуберкулезной помощи предлагает гражданское общество

Необходимо проведение результативной профилактической работы среди населения. Информирование населения о мерах личной и общественной профилактики туберкулеза, преимуществах и методах раннего выявления этого заболевания, методах эффективного лечения, а также обучение, направленное на повышение уровня грамотности населения в вопросах профилактики, диагностики, лечения, ухода и поддержки при туберкулезе, используя, в том числе наряду с государственными службами и ресурс некоммерческих организаций, имеющих доступ к группам, особенно уязвимым к туберкулезу.

Необходимо повышение качества диагностики туберкулёза, использование современных методов диагностики, своевременные бесперебойные поставки качественных тестовых систем.

Необходимо улучшение состояния материальной базы лечебно-профилактических учреждений фтизиатрического профиля и усиление надзора за выполнением требований санитарного законодательства в них.

Необходимо широкое внедрение в России системы ДОТС, рекомендованной ВОЗ, особенно развитие амбулаторного лечения туберкулеза на дому.

Необходима интеграция различных служб для оказания помощи людям, имеющим сразу несколько заболеваний: ВИЧ/гепатит/ТБ/наркозависимость. Широкомасштабная подготовка специалистов–фтизиатров для работы с ВИЧ-позитивными пациентами.

Необходим поиск способов оказания наркологической помощи, детоксикации и психологической реабилитации наркозависимым пациентам, проходящим лечение туберкулеза, обеспечивающих высокий уровень приверженности наркозависимых лечению ВИЧ и туберкулеза в стационарных и амбулаторных условиях.

Необходимо внедрять в России научно обоснованный метод заместительной терапии метадоном и бупренорфином, рекомендованный ВОЗ. Этот метод поможет обеспечить наркозависимых людей с ВИЧ и/или туберкулезом и/или гепатитом С качественным лечением этих заболеваний по отдельности или в сочетании. Необходимо призвать Правительство Российской Федерации к изменению его позиции по вопросу заместительной терапии и к обеспечению доступа граждан к эффективному лечению.

Необходимо увеличение государственной финансовой поддержки для расширения работы служб, оказывающих услуги лицам, не имеющим  документов, людям без определенного места жительства, организация сети государственных ночлежек. Разработка, финансирование и оснащение выездных мобильных пунктов для работы непосредственно в социально неблагополучных районах городов РФ.

Необходимо улучшение условий содержания в тюрьмах (приведение в норму количества людей в камерах, повышение качества питания, снабжение витаминами и полезными пищевыми добавками, обеспечение высококачественной диагностики и лечения ТБ и ВИЧ). Налаживание тесного взаимодействия и сотрудничества между Министерством юстиции и Министерством здравоохранения и социального развития в целях обеспечения всеобщего доступа к лечению всех лиц, находящихся в местах лишения свободы Российской Федерации.

Необходима закупка препаратов для лечения резистентной формы туберкулёза у  людей, как находящихся на свободе, так и отбывающих срок наказания в исправительных учреждениях.

Необходимо обязательное вовлечение сообществ, затронутых проблемами ВИЧ и туберкулеза, в принятие решений по выработке политики и услуг здравоохранения в данной области на федеральном и местном уровнях, участие в осуществлении этих программ на всех этапах их реализации, а также в мониторинге и оценке эффективности предпринимаемых усилий.




Category Categories: Туберкулез | Tag Tags: , , | Comments

Правила общения на сайте

  • Вызывает крайнее удивление позиция Московского департамента здравоохранения, пытающегося вместо ремонта помещений для больных закрыть туберкулёзный санаторий №5 «Быково» для больных с внелёгочной локализация туберкулёза. Это единственное лечебное заведение в России, где врачи научились лечить внелёгосные формы туберкулёза (почек, костный, сердца, желёз внутренней секреции, кишечника и т.д.) преимущественно немедикоментозными средствами с умелым применением ограниченного количества АБТ. Внелёгочный туберкулёз, как известно, диагностируется очень тяжело, преимущественно посмертно, а при жизни -во время хирургических вмешательств, или при урологическом туберкулёзе — после прохождения варварского диагностического обследования, которое я лично вспоминаю с содроганием как самый страшный сон в моей жизни.


Пожертвовать на деятельность Фонда:





Подпишите обращение к Исполнительному директору и Секретариату Глобального Фонда в связи с подписанием российской заявки на финансирование программы по туберкулезу в рамках Десятого раунда ГФ
Апрель 27th, 2011

Мы просим Секретариат Глобального фонда обратить пристальное внимание на неоднозначную ситуацию, которая складывается с подписанием заявки российского Странового координационного комитета (СКК) на финансирование программы по туберкулезу в рамках Десятого раунда грантов Глобального фонда.

Письмо министру здравоохранения Свердловской области о ситуации с лечением ТБ у пациентов с ВИЧ. Ответ Минздрава Свердловской области на данное письмо
Май 16th, 2010

Исх. №  15/01-08 от 21.04.2010 Министру здравоохранения Свердловской области Белявскому А.Р. от Президента Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости им. Андрея Рылькова Саранг А. В. Уважаемый Аркадий Романович, Фонд содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова обеспокоен ситуацией в Свердловской области, возникшей в системе оказания помощи ВИЧ-положительным людям с туберкулезом. В то […]

Фонд «Российское здравоохранение»: заявление для прессы!
Март 26th, 2011

В связи с оценками представителем Минздравсоцразвития России результатов реализации Программы 4 раунда Глобального фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу», прозвучавшими на пресс-конференции 24 марта 2011 года, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом, фонд «Российское здравоохранение считает необходимым сделать следующее заявление.







Материалы изданы и (или) распространены некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента.