Фонд содействия защите здоровья
и социальной справедливости
имени Андрея Рылькова
English

Интегрированная помощь пациентам с сочетанной инфекцией: поиск путей изменения ситуации силами местного сообщества

obl_KC_specАвторы: Инна Вышемирская, Александр Левин

Опыт Калининграда

Тройной диагноз: ВИЧ, туберкулез и наркозависимость

Организация эффективной интегрированной помощи людям с тройным диагнозом – живущим с ВИЧ, туберкулезом и страдающим наркозависимостью – на сегодняшний день является важнейшей задачей системы здравоохранения и социальных служб в России. В конце 90-х – начале 2000-х годов Калининград и Калининградская область занимали одно из лидирующих мест в России по уровню распространенности ВИЧ-инфекции. Уровень распространенности наркозависимости и туберкулеза в эти годы был также высоким. К настоящему времени многие из этих людей нуждаются в длительном лечении. Однако существует ряд причин, которые затрудняют их доступ к необходимым услугам.

Помимо стигмы и дискриминации важной проблемой в вопросе предоставления помощи людям с тройным диагнозом является разрозненность различных служб – наркологической, противотуберкулезной и инфекционной. Организационные особенности, законодательные и нормативные установки и специализация российских лечебных учреждений на отдельных заболеваниях служат препятствием для интегрированного оказания медицинской помощи больным с сочетанными заболеваниями. Неменяющаяся ситуация с предоставлением помощи показывает, что у местного сообщества нет четкого видения, как сделать ее более доступной и качественной для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), в том числе с двойным и тройным диагнозом.

В 2009-2010 гг. калининградская общественная организация «Юная лидерская армия» («ЮЛА») в рамках проекта Международной программы снижения вреда Института «Открытое общество» «Доступность и качество лечения для ПИН в Калининграде: поиск путей изменения ситуации силами местного сообщества» предприняла попытку повлиять на существующую ситуацию.

В ходе проекта с помощью кейс-менеджмента «ЮЛА» изучала факторы, мешающие доступу ПИН, ЛЖВ и ЛЖВ с ТБ к существующим службам здравоохранения и социального обеспечения и своевременному получению качественных услуг. По инициативе «ЮЛА» была создана местная рабочая группа (МРГ) из числа представителей органов власти, медико-социальных служб и неправительственных организаций. В ходе заседаний МРГ участники обсуждали существующие препятствия и совместными усилиями вырабатывали системные и практические меры по изменению ситуации в Калининграде.

Мониторинг ситуации: кейс-менеджмент

В процессе работы по ведению проблемных случаев, кейс-менеджмент стал эффективным инструментом мониторинга ситуации в Калининграде. Через помощь небольшому числу людей кейс-менеджмент выявил важные и актуальные проблемы,  позволил расширить поле адвокации и наметить дополнительную тактику действия. Для адвокации изменений кейс-менеджмент является необходимым источником актуальных идей и фактической информации. Реальные, не анонимные кейсы помогали высвечивать проблемы и информировать о них руководство медицинских учреждений и министерства здравоохранения Калининградской области.  Всего за время работы проекта было проведено 28 кейсов. По ним работали два кейс-менеджера и юрист.

Одной из главных проблем эффективного и полноценного лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза среди ПИН в Калининграде является необходимость доступа к лечению наркозависимости вне наркологических диспансеров. Это связано с удержанием таких пациентов на стационарном лечении при ВИЧ-инфекции и туберкулезе, поскольку в ситуации отсутствия соответствующей наркологической помощи это сопряжено с огромными трудностями, как для самих пациентов, так и для медицинского персонала.

Многие пациенты поступают в отделение для людей с ВИЧ Калининградской областной инфекционной больницы и в стационар Калининградского областного туберкулезного диспансера (ОПТД) в состоянии синдрома отмены, которое возникает при прекращении употребления наркотиков. Несмотря на то, что наркозависимость является медицинской проблемой, в настоящее время при стационарном лечении туберкулеза и ВИЧ-инфекции пациентам с подобными состояниями не предлагается практически никакой специфической наркологической помощи. Медицинский персонал туберкулезной и инфекционной больницы вынужден закрывать глаза или игнорировать данный медицинский фактор, снимая с себя ответственность за происходящее.

В этой ситуации пациенты сами ищут пути решения данной проблемы в ущерб проводимому лечению и собственному здоровью. Те из пациентов, кто испытывает тяжелое состояние отмены, сами выходят за пределы стационаров и покупают нелегальные наркотики. При этом, хотя медицинский персонал старается закрывать глаза на происходящее, все же в ряде случаев употребление наркотиков и нахождение в стационаре под их воздействием приводит к дисциплинарным нарушениям и выписке в соответствии с правилами внутреннего распорядка. Пациенты, из-за невозможности воздерживаться от употребления наркотиков  и не получающие помощь, довольно часто покидают больницы или выписываются за нарушение режима. После этого они направляются на амбулаторное лечение. Но они зачастую возвращаются к лечению после большого перерыва в худшем или крайне тяжелом состоянии. Иногда они не возвращаются совсем, остаются без какого-либо лечения, и, как правило, умирают.

Кейс-менеджмент проекта показал, что пациенты опасаются заявлять о своей наркозависимости и фактически не обращаются за наркологической помощью к врачам туберкулезной или инфекционной больницы. В больницах существуют правила, которые формулируют трезвость как условие нахождения на лечении в стационаре. Употребление наркотиков грозит выпиской из больницы, появлением соответствующей записи в поликлинической карте и возможными препятствиями по назначению пенсии по инвалидности. К дополнительным опасениям пациентов относится также предвзятое отношение врачей к потребителям наркотиков и возможность постановки на учет в Калининградскую областную наркологическую больницу (КОНБ).

Сами наркозависимые пациенты ОПТД и инфекционной больницы не верят, что существующее наркологическое лечение может им помочь. Некоторые калининградские врачи-наркологи считают, что медикаментозное снятие абстинентного синдрома (детокс), которое применяется сегодня в России, может быть опасно для здоровья и представлять угрозу жизни для людей, проходящих лечение в инфекционной и туберкулезной больнице, которые зачастую находятся в крайне тяжелом состоянии. Подобные вмешательства требуют подбора дозировки и постоянного контроля над состоянием пациента, то есть требуют наблюдения врача-нарколога, которого пока нет в штате больниц.

Особенно опасность возрастает при ослабленном иммунитете на фоне приема противотуберкулезной терапии. Многие ПИН с ВИЧ в туберкулезном стационаре имеют очень низкий статус (иммунный статус менее 100 клеток, распространена энцефалопатия и СПИД-дименция), и они могут не перенести детокс с применением сильнодействующих препаратов. Помимо наркологов также нет в стационарах и социального работника и психолога, которые помогли бы пройти с пациентом весь путь: вызов врача-нарколога, приобретение лекарств, поддержка в процессе лечения.

Обратная ситуация наблюдается в наркологическом стационаре. В настоящее время человек, страдающий наркозависимостью и имеющий туберкулез, не может пройти там лечение, так как при наличии ТБ (за исключением 3 группы диспансерного учета) он туда не принимается. Поэтому люди, употребляющие наркотики, попадают в туберкулезный стационар в тяжелой наркотической абстиненции, не в состоянии даже предварительно пройти детоксикацию.

Проекту удалось добиться на примере нескольких кейсов решения ситуации с купированием абстинентного синдрома у ПИН с ВИЧ и/или ТБ для дальнейшего их лечения в туберкулезном и инфекционном стационарах. Для этого могут применяться разрешенные российскими стандартами лечения наркологических больных (приказ Минздрава РФ N 140 от 28 апреля 1998 г.) препараты. Проект продемонстрировал, что такое лечение возможно, но требует участия врача-нарколога и организации процесса лечения вне наркологического стационара. В связи с этим медики затронутых служб выразили готовность провести анализ условий, необходимых для того, чтобы оказывать пациентам с наркозависимостью подобную помощь на базе своих стационаров.

Многие потребители наркотиков в силу образа жизни не имеют необходимых для госпитализации документов: паспортов, страховых полисов и т.д. Более того, у многих нет места жительства, денег, нет возможности прохождения наркологического лечения и социального сопровождения. При получении лечения ВИЧ и ТБ это становится неразрешимой проблемой. Для восстановления документов требуются время и силы, которых у многих ПИН не хватает. В результате проблема с получением лечения не решается годами без каких-либо обозримых перспектив.

Кейс-менеджмент выявил ключевые проблемы, с которыми сталкиваются потребители наркотиков, имеющие диагноз ВИЧ и ТБ, такие как отсутствие наркологической помощи при стационарном лечении ВИЧ-инфекции и туберкулеза; недостаточное взаимодействие между службами лечения ВИЧ-инфекции, ТБ и наркозависимости. А также проблему бесперебойного доступа к АРВ-терапии потребителей наркотиков, проходящих курс детоксикации или противотуберкулезное лечение. Затруднен доступ к стационарному лечению при ВИЧ-инфекции и наркозависимости для потребителей наркотиков, имеющих проблемы с документами (отсутствие паспорта, регистрации по месту жительства или полиса ОМС).

Эти проблемы взаимосвязаны и касаются того, насколько оптимально проводятся диагностика и лечение ВИЧ и ТБ у наркозависимых пациентов. Выявленные в результате кейс-менеджмента, они фокусируют внимание на основных сложностях, с которыми сталкиваются специалисты здравоохранения и социальных служб Калининграда, и являются площадкой для обсуждения возможных путей оптимизации оказания соответствующей помощи, которое в дальнейшем было проведено в рамках работы МРГ.

Адвокация изменений: местная рабочая группа

Опыт адвокационной работы большинства российских организаций показывает, что письма и запросы в органы власти, а также другие подобные коммуникативные механизмы влияния на ситуацию и адвокации изменений являются малоэффективными. В сложной калининградской ситуации в рамках проектной работы «ЮЛА» в качестве наиболее эффективного метода адвокации было выбрано межведомственное обсуждение существующих проблем в формате регулярных встреч местной рабочей группы (МРГ). В основу ее работы легли проблемы, выявленные кейс-менеджментом при ведении конкретных случаев и запросов от потребителей наркотиков с сочетанной инфекцией ВИЧ и ТБ.

«ЮЛА» является организацией, которая, с одной стороны, в силу своей непосредственной деятельности в модели снижения вреда и низкопороговой помощи приближена к ПИН и работе с их потребностями. С другой стороны, у организации хорошая репутация среди представителей органов власти (Министерство здравоохранения, Министерство социальной политики, Управление ФСИН) и налажены рабочие контакты с главными врачами и специалистами различных медицинских учреждений. Это позволило ей в рамках МРГ начать адвокацию объединения усилий местного сообщества и координировать работу по анализу ситуации и выработке мер межведомственного взаимодействия для изменения ситуации с доступом к лечению для ПИН с ВИЧ и ТБ.

К участию в МРГ были приглашены представители органов власти и учреждений здравоохранения, социального обеспечения, УФСИН, сотрудники общественных организаций, работающих с ПИН, ЛЖВ и больными туберкулезом, а также активисты из числа представителей целевой группы. Каждый раз между ними проходил откровенный обмен мнениями по вопросу отсутствия наркологического лечения для ПИН, находящихся в стационарных отделениях инфекционной и противотуберкулезных больниц.

Успехом можно считать то, что, несмотря на разницу в подходах, в ходе работы МРГ участники смогли прийти к единому мнению: на сегодняшний день в Калининграде имеется острая необходимость оказания наркологической помощи ПИН, находящихся в стационарах, в целях удержания таких пациентов в лечении. Однако, по мнению врачей-наркологов, оказание наркологической помощи вне наркологической больницы является трудноосуществимым. Краткосрочным выходом из ситуации могут стать выезды врачей наркологической больницы в стационары по вызовам для оказания консультативной помощи наркозависимым. Долгосрочным решением должна стать организация наркологической помощи на  базе стационара ОПТД после трудоустройства туда врача-нарколога.

На заключительной МРГ, в работе которой участвовал внешний эксперт врач-нарколог, был выработан финальный межведомственный План действий по решению ключевых проблем. Этот план включил в себя структурирование проблем по следующим блокам: лица, принимающие решения (ЛПР); медицинские работники; неправительственные организации.

Лица, принимающие решения. В рамках Межведомственного плана был составлен список местных ЛПР, которые имеют полномочия влиять на ситуацию с доступностью лечения для ПИН с ВИЧ и ТБ и на кого следует направлять дальнейшие адвокативные действия. Было принято решение информировать министерство здравоохранения Калининградской области с разработанным Планом действий, выработанным в ходе проекта. В дополнение к этому в ходе будущей работы необходимо выработать стандарты и алгоритм оказания помощи ПИН с ВИЧ и ТБ. Круглые столы с администрацией муниципалитетов по этим проблемам и оперативные совещания главных врачей трех больниц по оценке динамики оказания медицинской помощи могут повысить эффективность проводимой работы.

Медицинские работники. Для медицинских работников различных служб было решено подготовить информационно-методическое письмо «Алгоритм оказания помощи пациентам с наркозависимостью/ВИЧ/ТБ и ТБ-МЛУ/гепатитами», которое должно структурировать, маршрутизировать и систематизировать оказываемые услуги по лечению. Следующая задача – способствовать реализации врачами этого алгоритма действий в случае обращения к ним данной категории пациентов. Информационно-методическое письмо не является приказом, тем не менее, оно будет носить рекомендательный характер и иметь влияние на местах. Необходимо также организовать обучение персонала КОНБ, ОПТД и инфекционной больницы дружественным подходам при работе с ПИН, а также проводить тренинги для врачей, младшего и среднего медицинского персонала для профилактики «синдрома сгорания».

Неправительственные организации. Калининградские НГО, и в том числе «ЮЛА», должны и дальше проводить непрекращающийся мониторинг потребности ПИН в лечении и доводить полученные результаты до заинтересованных лиц и лиц, принимающих решения из основных задействованных служб. Этому может способствовать кейс-менеджмент и анкетирование ПИН. В силах НГО способствовать поиску нарколога/психолога/социального работника в ОПТД и поиска доверенного врача  инфекционной больницы, через которого можно было бы оказывать помощь нуждающимся больным. Кроме того необходимо проводить социальную работу, включающую качественное и регулярное консультирование ПИН, мотивируя пациентов на обращение за наркологическим лечением.

Общие результаты работы МРГ позволяют утверждать, что механизм, выбранный для адвокатирования заявленных проблем, сработал и показал в полной мере свою эффективность. Через кейс-менеджмент с помощью МРГ были выработаны четкие решения по изменению ситуации. Выработанные меры релевантны сегодняшней местной ситуации и осуществимы. Их практическая реализация в дальнейшем потребует дополнительных ресурсов – финансовых и научных, и, прежде всего, воли руководства здравоохранения и ключевых задействованных медицинских учреждений Калининградской области. Однако, поскольку проект имел локальный характер, часть вопросов не может быть решена в силу системности проблем, которые могут быть решены только на общефедеральном уровне.

Достижения проекта

В результате работы проекта удалось достигнуть значительных изменений ситуации. В первую очередь, проблема необходимости оказания помощи наркозависимым была признана руководством и врачами профильных медицинских учреждений Калининграда (ОПТД, КОНБ). Ранее этот вопрос недостаточно принимался во внимание или игнорировался, попытки анализа причин или выработки ответных мер не предпринималась. Прояснение ситуации в рамках кейс-менеджмента и актуализация проблемы на заседаниях МРГ заострили проблему.

Работа проекта помогла прояснить, как устроена система оказания наркологической и другой медицинской помощи при лечении ВИЧ и туберкулеза в Калининграде. В начале деятельности понимание зачастую носило предположительный характер и не основывалось на конкретных ситуациях. В результате многие проблемы не решались в силу незнания, куда следует направлять силы и ресурсы. Совершенствование понимания помогло определить алгоритм действий в тех или иных случаях и повысить эффективность помощи.

Проведение заседаний МРГ дало толчок началу развития и укреплению системы интеграции лечения наркомании, туберкулеза и ВИЧ. Выработан План действий по изменению ситуации с отсутствием наркологического лечения в стационарах туберкулезной и инфекционной больницы. Сформировалось сообщество неравнодушных профессионалов из числа врачей, сотрудников НГО и активистов, приверженных решению проблемы интеграции помощи для больных с тройным диагнозом в Калининграде.

Актуализация проблемы доступа ПИН к лечению и участие главного врача КОНБ, ОПТД и отделения для ЛЖВ инфекционной больницы позволили разработать систему неотложной наркологической помощи для пациентов, проходящих лечение ВИЧ и туберкулеза в стационарах. В стационарном отделении туберкулезной больницы и отделении для ЛЖВ инфекционной больницы по запросу пациентов будет организован прием врача-нарколога.

В условиях отсутствия заместительной терапии и других видов эффективного наркологического лечения проекту удалось на примере нескольких кейсов апробировать купирование абстинентного синдрома для удержания пациентов в лечении в туберкулезном и инфекционном стационарах.

Многие клиенты программы, нуждающиеся в лечении при ВИЧ-инфекции или противотуберкулезной терапии и не имеющие необходимых документов (медицинских полисов и паспортов) получили доступ к стационарному лечению в туберкулезной больнице и отделении для ЛЖВ в инфекционной больнице. Этому способствовала систематическая юридическая поддержка проекта.

Было выбрано несколько кейсов модельно-прецедентного характера, которые затрагивают вопросы прав ПИН и ЛЖВ, и по ним проведена соответствующая работа. Некоторые кейсы еще не доведены до конца в связи с продолжительностью судебных процессов, но «ЮЛА» будет и дальше следить за их ходом – до вынесения окончательных решений.




Category Categories: ВИЧ, Туберкулез | Tag Tags: , , , , , | Comments

Правила общения на сайте


Пожертвовать на деятельность Фонда:

офертой
Сумма (руб.):
Ф.И.О.:
E-mail:
Тип платежа:
Назначение:
Правила, которыми руководствуется ФАР при обработке персональных данных («Политика конфиденциальности»).



Подпишите обращение к Исполнительному директору и Секретариату Глобального Фонда в связи с подписанием российской заявки на финансирование программы по туберкулезу в рамках Десятого раунда ГФ
Апрель 27th, 2011

Мы просим Секретариат Глобального фонда обратить пристальное внимание на неоднозначную ситуацию, которая складывается с подписанием заявки российского Странового координационного комитета (СКК) на финансирование программы по туберкулезу в рамках Десятого раунда грантов Глобального фонда.

«Туберкулез является своеобразным симптомом состояния общества»
Март 26th, 2013

О проблеме туберкулеза в России в интервью эксперту ИСР Борису Бруку рассказала президент Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости им. Андрея Рылькова Аня Саранг.

Начальник чахотки
Март 18th, 2011

Интервью с главным фтизиатором России Петром Яблонским , в котором он говорит о необходимости принудительного лечения, обязательном тестировании при приеме на работу и других "прогрессивных" методах.







Материалы изданы и (или) распространены некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента.