Фонд содействия защите здоровья
и социальной справедливости
имени Андрея Рылькова
English

Шаги к интеграции: развитие интегрированной помощи людям с ВИЧ и ТБ, употребляющим инъекционные наркотики, в Калининграде

ula

ddd

ddddd

ddddd

dddd

ddd

ddd

dddd

ddd

Авторы: Инна Вышемирская, Виктория Осипенко, Александр Левин

Оглавление

Общая ситуация в области ВИЧ, туберкулеза и потребления наркотиков

Проектная деятельность

Оказание прямых сервисов людям с тройным диагнозом

Кейс-менеджмент: мониторинг ситуации

Групповая работа: удержание в лечении

Научная работа

Модельный запрос: проблематика ситуации

Алгоритм помощи: поиск вариантов

Заключение

СКАЧАТЬ СТАТЬЮ В PDF

Общая ситуация в области ВИЧ, туберкулеза и потребления наркотиков

На сегодняшний день в России эпидемии ВИЧ/СПИДа, туберкулеза (ТБ) и употребление наркотиков переплетаются между собой. Это негативно влияет на доступ к лечению, приверженность и удержание в программах лечения. Причем каждое из заболеваний способствует росту двух других, т.е. числа новых случаев, уровней заболеваемости и смертности.

Инъекционное употребление наркотиков является главным путем распространения ВИЧ в России, а туберкулез является распространенной причиной смертности ВИЧ-положительных людей и людей, употребляющих наркотики инъекционно (ЛУИН). Как общая, так и ассоциируемая с ТБ смертность ВИЧ-положительных потребителей наркотиков в несколько раз выше, чем смертность ВИЧ-положительных в целом. У людей с такими заболеваниями обеспечение приверженности к лечению, подбор дозировок, управление межлекарственными взаимодействиями, клинический и лабораторный мониторинг сопряжены с серьезными трудностями.

Несмотря на масштабы и сложность проблемы, разработке всесторонних комплексных программ помощи таким пациентам уделяется недостаточно внимания. В рамках существующей политики здравоохранения борьба с каждым из этих заболеваний ведется по отдельности. Сохранившаяся со времен Советского Союза система государственного здравоохранения, отличающаяся организацией медицинской помощи отдельно по каждому из вышеперечисленных заболеваний, не предполагает интеграцию услуг для людей с сочетанными патологиями.

Люди, инфицированные ВИЧ и ТБ, имеющие опиоидную наркотическую зависимость, являются одновременно пациентами трех различных учреждений: наркологического диспансера, инфекционного стационара, где получают лечение ВИЧ-инфицированные люди, и противотуберкулезного диспансера, и эти три учреждения недостаточно связаны между собой. В результате пациенты получают помощь по отдельному заболеванию, а в некоторых случаях вообще лишаются доступа к медицинской помощи.

Так, при наличии туберкулеза невозможно получить наркологическую помощь в наркологическом стационаре и стать пациентом инфекционного стационара или отделения для ВИЧ-инфицированных людей, а наличие опиоидной зависимости является препятствием для получения противотуберкулезного лечения. Таким образом, создается замкнутый круг.

Такая политика не обеспечивает комплексного подхода, необходимого для эффективного лечения потребителей наркотиков с двойным или тройным диагнозом. Для эффективного оказания профилактических, диагностических и лечебных услуг этой сложной категории пациентов необходимы комплексные стратегии и активный поиск модели интегрированной помощи, предоставляющей доступные и качественные услуги по лечению всех трех заболеваний.

Проектная деятельность

Ситуация с доступом наркозависимых ВИЧ-положительных пациентов к лечению туберкулеза в Калининграде носит тревожный характер. Беспокойство вызывает множество проблем, из-за которых пациенты с ТБ и ВИЧ попадают в замкнутый круг и не имеют возможности выбраться из него, так как для этого требуются существенные изменения в системе предоставления лечения.

Так, например, по данным Федерального Центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в РФ ФГУ «ЦНИИОИЗ», число людей, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях Калининградской области на конец 2011 года составляло 1461 (154,7 на 100 тыс. населения). В 2012 году зарегистрировано 670 случаев заболевания. На учете в Центре СПИД состоит более 4000 ВИЧ-инфицированных жителей Калининградской области.[1] Но практика выявляемости показывает, что реальные цифры могут превосходить фактические.

Положение усугубляет замалчивание ситуации со стороны государственных структур, отрывочный характер имеющейся информации о проблеме лечения людей с тройным диагнозом (опиоидная зависимость, ВИЧ и ТБ) и небольшое количество наркозависимых активистов, живущих с ТБ и ВИЧ, которые бы активно противостояли этой ситуации.

В этой связи организация интегрированной помощи людям с тройным диагнозом – живущим с ВИЧ и туберкулезом и страдающим наркозависимостью – представляет собой одну из важнейших задач системы здравоохранения и социальной помощи Калининградской области. Однако стигма и дискриминация в отношении людей, которые имеют тройной диагноз – опиоидная зависимость, ВИЧ и ТБ, приводит к тому, что те из них, кто более всего нуждается в услугах по профилактике и лечению, а также социальной помощи и поддержке, зачастую не имеют к этому доступа.

На наш взгляд, одним из основных препятствий к решению этого комплекса проблем является отсутствие модели предоставления лечения таким больным для использования практикующими врачами психиатрами-наркологами, инфекционистами и фтизиатрами, которая бы основывалась на методах доказательной медицины, выявленных и описанных случаях (модели лечения) тройного диагноза.

В 2008-2009 годах в рамках проекта «Лечение для ЛУИН в Калининграде: от изучения случаев к исправлению ситуации» при поддержке фонда «Институт «Открытое общество» калининградская общественная организация «ЮЛА» предприняла попытку повлиять на существующую ситуацию с помощью проведения кейс-менеджмента и изучения препятствий в получении медицинской помощи общего характера, наркологической помощи, специализированной помощи при ВИЧ-инфекции и ТБ для людей с тройным диагнозом.

Эта работа дала возможность через помощь небольшому числу людей изучить факторы, которые мешают доступу ЛУИН, людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) и ЛЖВ с ТБ, к существующим службам здравоохранения и социального обеспечения и своевременному получению качественных услуг. Благодаря усилиям организации вопрос доступа к медицинской помощи для ЛУИН с тройным диагнозом в Калининграде начал подниматься, но конкретные меры по изменению существующего положения в рамках того проекта выработаны не были.

Далее, в 2009-2010 годах общественная организация «ЮЛА» продолжила работу в этом направлении и реализовала проект «Доступность и качество лечения для ЛУИН в Калининграде: поиск путей изменения ситуации силами местного сообщества». Они были направлены на повышение качества медицинских услуг и доступности медицинской помощи для ЛУИН и людей с двойным и тройным диагнозом в Калининграде.

Первый проект включал в себя кейс-менеджмент при получении медицинской помощи наркозависимыми пациентами с ВИЧ и ТБ в качестве инструмента для: высвечивания проблемы; поиска и апробирования путей ее решения; повышения интегрированности программ наркологического лечения с другими видами медицинской и социальной помощи; адвокации изменений через письменные обращения в органы власти и к руководству ЛПУ. Второй проект дополнился работой местной рабочей группы из числа представителей органов власти, учреждений здравоохранения, социального обеспечения, управления федеральной службы исполнения наказания (УФСИН) и общественных организаций, работающих с ЛУИН, ЛЖВ и больными туберкулезом, а также активистов из числа представителей сообщества экс-ЛУИН и ЛЖВ.

В результате проектной работы в 2009-2010 годах удалось достигнуть некоторого изменения ситуации. Необходимость оказания наркологической помощи пациентам с тройным диагнозом остро встала на повестке дня. Руководство здравоохранения региона, главные врачи профильных учреждений (Наркологический диспансер Калининградской области, Противотуберкулезный диспансер Калининградской области и Центр СПИД стали в большей степени признавать важность оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ и ТБ и необходимость мер реагирования. Через кейс-менеджмент на реальных случаях были продемонстрированы проблемы при получении доступа и/или удержании в лечении наркозависимых пациентов с ВИЧ и/или ТБ. Апробированы конкретные практические пути их решения (например, назначение трамадола для удержания в стационарном лечении при ВИЧ и амбулаторно при ТБ). Стало понятно, что ряд моментов при наличии доброй воли руководства заинтересованных медицинских учреждений можно изменить в рамках текущей работы ЛПУ и НГО. Однако решение ряда проблем требовало изменений системного характера.

В ходе заседаний местной рабочей группы представители этих служб и организаций обсуждали существующие препятствия и межведомственно вырабатывали системные и практические меры по изменению ситуации. Их проведение дало толчок к началу развития и укреплению системы интеграции лечения наркомании, туберкулеза и ВИЧ. Был разработан План действий по изменению ситуации с отсутствием наркологического лечения в стационарах туберкулезной и инфекционной больниц.

В 2011-2012 годах данная работа также продолжилась в рамках проекта «Шаги к интеграции: развитие интегрированной помощи ЛУИН с ВИЧ и ТБ в Калининграде». Ее основной целью стал поиск, проектирование и создание интегрированной модели: улучшение координации совместных усилий профильных государственных структур здравоохранения и НГО.

Основными компонентами проектной деятельности в этот период стали:

1. Оказание прямых сервисов людям с тройным диагнозом (кейс-менеджмент и вовлечение ЛУИН, проходящих стационарное лечение в противотуберкулезном стационаре и инфекционной больнице, в групповую психологическую работу);

2. Научная работа (разработка сборника статей для фтизиатров, инфекционистов, психиатров-наркологов «Медицинская помощь больным с «тройным диагнозом» (туберкулез, ВИЧ-инфекция и опиоидная зависимость).

Данная статья описывает уникальный опыт и стратегию проекта «Шаги к интеграции: развитие интегрированной помощи ЛУИН с ВИЧ и ТБ в Калининграде». Уникальность проекта выражается в соединении сервисной и научной составляющих в рамках одного деятельностного поля. В статье демонстрируется, как два процесса, идущие отдельно, но в то же время взаимосвязанные друг с другом, могут способствовать выявлению проблем через оказание прямых сервисов и последующей попытке создания модели предоставления помощи при организации интегрированной помощи для пациентов с тройным диагнозом.

Оказание прямых сервисов людям с тройным диагнозом

Мониторинг ситуации: кейс-менеджмент

Для мониторинга ситуации, выявления тонких мест в существующей системе лечения  и оказания помощи людям с тройным диагнозом проводилась работа по кейс-менеджменту. Задачей кейс-менеджмента в рамках проекта стало повышение доступности и качества медицинских услуг для ЛУИН и людей с двойным и тройным диагнозом. Всего за время работы проекта в течение года было проведено 32 кейса. По ним работали два кейс-менеджера и юрист. Клиенты подбирались через низкопороговый пункт для ЛУИН «ТАЙМ», который в августе 2012 года был открыт при сотрудничестве «ЮЛА» и НДКО в рамках проекта «Принимая вызов: развитие услуг по сдерживанию распространения ВИЧ и туберкулеза среди потребителей инъекционных наркотиков в Калининградской области»,[2] а также клиентов и бывших клиентов «ЮЛА» из числа ЛУИН, ЛЖВ и людей, освободившихся из мест лишения свободы.

Согласно запросам клиентов кейс-менеджмент был сгруппирован в три направления работы:

  1. Сопровождение клиентов проекта с двойным и тройным диагнозом при доступе к лечению общего характера, лечению ВИЧ и ТБ. Клиенты подбирались через аутрич и социальных работников в ходе работы по снижению вреда и других проектов «ЮЛА» с ЛУИН и ЛЖВ.
  2. Сопровождение наркозависимых клиентов, состоящих на учете, в процессе получения ими помощи в Калининградском областном наркологическом диспансере. Эта работа включала мотивацию на лечение, сопровождение при дезинтоксикации, поддержку после выхода из стационара.
  3. Сопровождение при обращении за юридической помощью при реализации общегражданских и других прав с помощью кейс-менеджера и юриста. Например, при оформлении документов, медицинских полисов, трудоустройстве, обращении в социальные и другие службы. Также велся поиск интересных прецедентных дел по вопросам провокаций при контрольных закупках наркотиков и других видов нарушений законов и прав ЛУИН для обращения в суд. При наличии приверженных клиентов велись судебные разбирательства по выявленным проблемам.

Кейс-менеджмент через запросы от клиентов выявил следующие проблемные места, с которыми сталкиваются больные с тройным диагнозом: получение доступа к наркологической помощи (в противотуберкулезном стационаре и стационаре инфекционной больницы; при амбулаторном лечении для ТБ-больных, не имеющих возможности госпитализации в наркологическую больницу); получение доступа к лечению при задержаниях; получение доступа к лечению ВИЧ для мигрантов и людей без гражданства, легализация проживания в РФ для людей с ВИЧ; оформление группы инвалидности, получение и восстановление различных документов.

Также наблюдается предосудительное, бесчеловечное отношение врачей к наркозависимым пациентам и отказы врачей в назначении обезболивающих средств на основании факта наркозависимости и в направлении на медико-социальную экспертизу для назначения инвалидности. Иногда даже тяжелобольным пациентам с онкологическими заболеваниями необходимо убеждать врачей в том, что они не симулируют боли, а действительно нуждаются в обезболивающих препаратах и являются нетрудоспособными.

Кроме этого, после получения пациентом группы инвалидности, которая дает право на бесплатные лекарства федеральным и региональным льготникам, людям приходится ждать 2-3 недели до перечисления денег из системы ОМС в поликлинику на льготные препараты для данного пациента. Их бесплатная выписка лимитирована в количестве, которое явно не достаточно для людей с сильными, регулярными болями. Недостающее количество обезболивающих препаратов пациентам приходится приобретать за свой счет.

На сегодняшний день общей проблемой для всех служб является отсутствие модели интегрированного лечения пациентов с сочетанным диагнозом (опиоидная зависимость, ВИЧ, ТБ), особенно с низким иммунным статусом. Этот вопрос относится, скорее, не к региональным, а к общефедеральным вопросам. Появление модели интегрированного лечения значительно облегчило бы ситуацию с интеграцией служб и повысило бы эффективность лечения.

Многие потребители наркотиков в силу образа жизни не имеют документов: паспортов, страховых полисов и т.д. Более того, у многих нет дома, денег, нет возможности прохождения наркологического лечения и социального сопровождения. При получении лечения ВИЧ и ТБ это становится неразрешимой проблемой, особенно после введения системы ОМС. Для восстановления документов требуются время и силы, которых у многих ЛУИН не хватает. В результате проблема с получением лечения не решается годами без каких-либо обозримых перспектив.

В похожей ситуации находятся лица без российского гражданства, проживающие в Калининграде, которые на сегодняшний день не могут его получить в силу многих причин. Вынужденные жить нелегально, они имеют доступ только к скорой медицинской помощи, имея хронические и прогрессирующие заболевания. Дополнительной проблемой является то, что наличие ВИЧ-статуса, наркозависимости и туберкулеза является законодательной преградой для получения российского гражданства.

Кейс-менеджмент стал эффективным инструментом мониторинга ситуации в Калининграде. Через помощь небольшому числу людей кейс-менеджмент выявил важные и актуальные проблемы. На основании полученной и проанализированной информации формулировались фактические претензии, на какие реальные, подтвержденные работой с конкретными людьми, а не анонимные проблемы государственным службам следует обратить внимание. В свою очередь это давало понимание, где конкретно требуется межведомственное взаимодействие со стороны трех медицинских служб (наркологической, противотуберкулезной и инфекционной), а также органов социального обеспечения и труда и общественных организаций.

Решение непосредственных запросов клиентов помогло увидеть, где пробуксовывает местная система здравоохранения и социальной помощи. С помощью кейс-менеджмента через запросы клиентов на оказание им помощи продолжалось изучение ситуации с предоставлением услуг, выявление проблемных мест в работе существующих служб здравоохранения и социального обеспечения в Калининграде и, соответственно, факторов, которые мешают доступу и приверженности ЛУИН с ВИЧ и ТБ лечению.

Групповая работа: удержание в лечении

По оценкам клиентов проекта, около половины пациентов стационарного отделения противотуберкулезного диспансера и 2-го отделения для ЛЖВ инфекционной больницы Калининградской области употребляют наркотики в ходе лечения. Некоторые из них вынуждены прерывать лечение из-за отсутствия в этих стационарах наркологической помощи. Другие, по мере сил и средств, продолжают употреблять наркотики в ходе стационарного лечения.

Опыт работы «ЮЛА» показывает, что ЛУИН, проходящие лечение в противотуберкулезном диспансере и 2-м отделении инфекционной больницы, фактически не обращаются за наркологической помощью и не требуют ее предоставления. Причины этого – неверие в то, что им может быть оказана действенная помощь, нежелание портить отношения с лечащим врачом, опасение выписки за нарушение больничного режима, опасение того, что признание в наркозависимости может выставить их как неблагонадежных пациентов, повлиять при направлении на назначение группы инвалидности и, таким образом, лишить их пособия по нетрудоспособности и оставить без средств к существованию.

Отсутствие обращения пациентов за наркологической помощью заслоняет истинное положение вещей, способствует замалчиванию и игнорированию проблемы отсутствия наркологической помощи со стороны руководства ЛПУ и органов власти в сфере здравоохранения.

Очевидно, что психологическая работа с больными ТБ ЛУИН должна стать важной частью интегрированной помощи и занять одно из центральных мест в модели по ее оказанию. И поскольку она являлась едва ли не единственным доступным методом, который возможно использовать и применять для помощи таким больным уже сейчас, «ЮЛА» сделала ее частью своей проектной деятельности.

Таким образом, для высвечивания проблемы оказания психологической поддержки ЛУИН в условиях отсутствия наркологического лечения, а также для апробации групповой работы в качестве практического механизма повышения обращаемости за наркологической помощью в рамках проекта были организованы группы поддержки для ЛУИН, проходящих лечение в противотуберкулезном диспансере и 2-м отделении инфекционной больницы. Организацию и проведение групп взяла на себя психолог «ЮЛА» с большим опытом работы в наркологической больнице и навыками проведения групповой работы с ЛУИН.

Группы проводились один раз в неделю в каждой из больниц. На группах обсуждались вопросы изменения настроений и чувств пациентов, препятствия удержанию в лечении и пути их преодоления, приверженность к лечению основного заболевания (ТБ/ВИЧ), удержание в лечении, несмотря на наркозависимость. Участники групп мотивировались на обращение за наркологической помощью. Одновременно у них формировался навык взаимодействия с медицинским персоналом.

С инфекционной больницей «ЮЛА» сотрудничает уже не первый год, и врачи доброжелательно относятся к визитам психологов и социальных работников. Заведующая 2-м отделением для ЛЖВ четко формулировала запросы в отношении каждого конкретного пациента. Сами пациенты шли на контакт с психологом: либо доброжелательно и с интересом, либо нейтрально – «по назначению врача». Сопротивления и агрессии со стороны пациентов не было.

Однако в противотуберкулезном диспансере строить психологическую работу оказалось сложнее. Во-первых, в больнице раньше никогда не работал психолог. Местным врачам поначалу было трудно понять его роль в работе с пациентами с двойным и тройным диагнозом. Во-вторых, многие пациенты не видели разницы между психологом и психиатром и считали, что если они сами обратятся или их пригласит к психологу лечащий доктор, то другие пациенты будут считать их «психами». Так как противотуберкулезное лечение длительное, и пациент практически живет в больнице, то мнение соседей там является значимым. В-третьих, приглашая пациентов на групповые занятия по рекомендации врачей, с одной стороны, нарушается принцип добровольности, и, как следствие этого, некоторые пациенты саботируют занятия и этим мешают другим. С другой стороны, диагнозы ТБ и ВИЧ пациентами признаются и понимаются как болезни, а наркозависимость и алкоголизм они к себе не относят и часто скрывают или отрицают.

Тем не менее выход был найден. Стало понятно, что учитывая данные трудности, работу с пациентами в противотуберкулезном диспансере эффективнее было проводить в виде индивидуальных консультаций или консультаций в малых группах. При этом пациент приглашался «на беседу к доктору», что является обычной практикой и не вызывало у «соседей по палате» насмешек.

В целом, психологическая работа с пациентами инфекционного и противотуберкулезного стационаров признана важным поддерживающим компонентом и неотъемлемым элементом интегрированной помощи, но нуждается в дальнейшей разработке. Очевидно, что она должна стать составной частью общего процесса лечения ЛУИН с ВИЧ и ТБ, особенно в условиях недоступности наркологического лечения.

Научная работа

Модельный запрос: проблематика ситуации

Выявленные в ходе кейс-менеджмента проблемы помогли описать ситуацию и сформулировать запрос к авторам и разработчикам модели организации интегрированного лечения для пациентов с двойным и тройным диагнозом, которая должна была быть представлена в виде Пособия для практикующих врачей (психиатров-наркологов и инфекционистов).

Очевидно, что структурные проблемы должны быть тщательно проанализированы руководителями здравоохранения на федеральном уровне. Но поскольку упущенное время стоит человеческих жизней, предполагаемое пособие на основе практической деятельности должно было не только сделать очевидными всем и описать проблемы и барьеры, но и предложить ключевые решения. Их внедрение позволило бы улучшить условия, в которых медицинские работники борются за жизнь своих пациентов, а также сохранить здоровье и жизни людей, страдающих заболеваниями: ВИЧ, туберкулез и наркозависимость.

Одна из главных проблем эффективного и полноценного лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза среди потребителей наркотиков в Калининграде – их удержание на стационарном лечении. Из-за отсутствия в инфекционном и противотуберкулезном стационарах доступа к лечению наркозависимости удержание ЛУИН на стационарном лечении при ВИЧ и ТБ сопряжено с огромными трудностями как для самих пациентов, так и для медицинского персонала.

Многие пациенты поступают во 2-е отделение для лечения людей с ВИЧ инфекционной больницы и в противотуберкулезный стационар в состоянии синдрома отмены, которое возникает при прекращении употребления наркотиков. Несмотря на то, что наркозависимость является медицинской проблемой, в настоящее время при стационарном лечении туберкулеза и ВИЧ-инфекции пациентам с подобными состояниями не предлагается практически никакой специфической помощи. Врачи вынуждены закрывать глаза и игнорировать данный медицинский фактор, снимая с себя ответственность за происходящее.

Больницы имеют право оказывать лечение только с применением препаратов, которые: 1) имеются у них в наличии, 2) предназначены для лечения основного заболевания, с которым поступил человек. Контроль соответствия наркологического лечения стандарту осуществляют страховые компании системы обязательного медицинского страхования (ОМС). При наличии у пациента, поступившего в стационар, двух угрожающих жизни заболеваний диагностируется и лечится главное. Таким образом, согласно правилам, наркологическая помощь может быть оказана только на уровне консультации, без применения медицинских препаратов и не оперативно.

В этой ситуации пациенты сами ищут пути решения данной проблемы в ущерб проводимому лечению и собственному здоровью. Те из пациентов, кто испытывает тяжелое состояние отмены, сами выходят за пределы стационаров и покупают нелегальные наркотики. При этом, хотя в большинстве случаев медицинский персонал и закрывает глаза на происходящее, все же в ряде случаев употребление наркотиков и нахождение в стационаре под их воздействием приводит к дисциплинарным взысканиям и выписке в соответствии с правилами внутреннего распорядка.

Пациентов, которых выгоняют из стационаров, перенаправляют на амбулаторное лечение. Но в связи с серьезностью заболеваний они либо возвращаются к лечению после длительного перерыва, в худшем состоянии в отношении медицинских показателей, чем ранее, либо не возвращаются, оставаясь без какого-либо лечения, и, как правило, умирают.

В стационаре противотуберкулезного диспансера на сегодняшний день отсутствует наркологическая помощь. Нет в больнице и врача-нарколога, который мог бы ее оказывать, в связи с тем, что до работы проекта такая проблема не была актуальна для руководства больницы. В стационаре лечится основное заболевание – туберкулез. В то же время приглашенный из наркологического диспансера врач-нарколог может оказывать только консультативную помощь. Консультации оплачиваются по усредненному тарифу и не выгодны врачам-наркологам. После начала работы проекта и актуализации необходимости оказания наркологической помощи для удержания наркозависимых пациентов в лечении туберкулеза, главный врач больницы выразил готовность принять на ставку, выделенную из бюджета противотуберкулезного диспансера, сертифицированного врача-нарколога. Но пока подходящая кандидатура не найдена из-за крайней нехватки в Калининграде врачей-наркологов.

С другой стороны, работа по кейс-менеджменту проекта показала, что пациенты сами не стремятся заявлять о своей наркозависимости и не обращаются за наркологической помощью к врачам туберкулезной больницы. Согласно правилам больничного распорядка, пациент при поступлении в стационар обязуется быть трезвым. Употребление наркотиков грозит выпиской из больницы, появлением соответствующей записи в поликлинической карте и возможными препятствиями по оформлению группы инвалидности и назначению пенсии. К дополнительным опасениям пациентов относится также предвзятое отношение медицинского персонала противотуберкулезного диспансера к потребителям наркотиков и возможность постановки на учет в наркологический диспансер.

Кроме того, пациенты не верят, что существующая наркологическая помощь в принципе может им помочь. В дополнение к этому, по мнению ряда калининградских врачей-наркологов, снятие абстинентного синдрома (детокс), которое применяется сегодня в России, может быть опасно для здоровья и представлять угрозу жизни. Подобные вмешательства требуют подбора дозировки и постоянного контроля над состоянием пациента, то есть требуют наблюдения врача-нарколога. Особенно при ослабленном иммунитете при ВИЧ и на фоне приема противотуберкулезной терапии.

Все, что могут сделать врачи, – это предложить слабые, неспецифичные препараты. Единственный препарат-агонист, который в настоящее время применяется в России и не внесен в список наркотических препаратов, – это трамадол. Хотя данный препарат изучен в гораздо меньшей степени, и не существует четких рекомендаций по его применению, российская наркологическая практика показывает, что применение трамадола позволяет частично облегчить синдром отмены опиатов. Однако в настоящее время трамадол не используется в туберкулезном стационаре, что связано с нечетко определенной нормативной базой его применения и отсутствием врача-нарколога.

Обратная ситуация наблюдается в наркологическом стационаре. В настоящее время человек, страдающий наркозависимостью и имеющий туберкулез, не может пройти там лечение, так как при наличии ТБ (за исключением 3 группы диспансерного учета) он туда не принимается. Поэтому зачастую люди, употребляющие наркотики, попадают в противотуберкулезный стационар в тяжелом состоянии наркотической абстиненции, не имея возможности предварительно пройти детоксикацию.

2-е отделение для ЛЖВ инфекционной больницы рассчитано на небольшое количество человек. Ставки нарколога там нет – ни в самом отделении, ни во всей инфекционной больнице. У больницы также нет лицензии на наркологическое лечение и условий для хранения трамадола. Как и в противотуберкулезном диспансере, пациенты отделения боятся обращаться за помощью в связи с наркозависимостью и синдромом отмены. Если они все-таки обращаются к врачам с этой проблемой, то врач-нарколог вызывается по договоренности из наркологического диспансера, однако он приходит не ранее, чем через 2-3 дня.

Но даже при наличии постоянного нарколога в инфекционной больнице или противотуберкулезном диспансере его помощь была бы малоэффективной в рамках тех видов лечения, которые сегодня применяются в России. Многие ЛУИН с ВИЧ в стационарах имеют очень низкий статус (иммунный статус менее 100 клеток, распространена энцефалопатия и СПИД-дименция), и они могут не перенести детокс с применением сильнодействующих препаратов. К сожалению, заместительная поддерживающая терапия, которая могла бы решить эту проблему, запрещена в Российской Федерации. Также нет в стационарах и социального работника, который мог бы пройти с пациентом весь путь: вызов нарколога, приобретение лекарств, поддержка в процессе лечения. Отсутствует регулярная психологическая помощь и групповая работа.

Остается актуальным дискриминационное отношение наркологов к потребителям наркотиков, которые инфицированы ВИЧ. Врачи 2-го отделения для ЛЖВ всю симптоматику больного склонны объяснять наркозависимостью, что также отражается на отношении к пациентам и качестве предоставляемого лечения. Они не заинтересованы в помощи наркозависимым, видят в них неудобных пациентов, нарушающих больничный режим.

Руководство 2-го отделения инфекционной больницы после актуализации проблемы отсутствия наркологического лечения стало более внимательно к наркозависимым пациентам: перестали выгонять за нарушение больничного режима в связи с наркопотреблением, стараются облегчить и страдания пациентов, назначая снотворные препараты.

Дополнительной проблемой является то, что как во 2-ом отделении для лечения людей с ВИЧ инфекционной больницы, так и в стационаре областного противотуберкулезного диспансера с пациентами не проводится психологическая работа. Хотя при отсутствии оказания психологической поддержки ЛУИН в условиях непредставления наркологического лечения это может стать важным методом, способствующим удержанию ЛУИН в стационарном лечении туберкулеза и при ВИЧ-инфекции.

Изложенные выше проблемы должны быть тщательно проанализированы руководителями здравоохранения на федеральном уровне. Но поскольку упущенное время стоит человеческих жизней, предполагаемое пособие на основе практической деятельности должно было не только сделать очевидными всем и описать проблемы и барьеры, но и предложить ключевые решения. Их внедрение позволило бы улучшить условия, в которых медицинские работники борются за жизнь своих пациентов, а также сохранить здоровье и жизни людей, страдающих заболеваниями: ВИЧ, туберкулез и наркозависимость.

Алгоритм помощи: поиск вариантов

Проблематика ситуации показывает, что потребность в интегрированной помощи ЛУИН с ТБ и ВИЧ на сегодняшний день велика как никогда. Актуальность разработки и внедрения модели интегрированного лечения в медицинскую практику в первую очередь обусловлена признанием права лиц с социально значимыми заболеваниями на здоровье и жизнь. Заболеваемость и смертность от этих трех заболеваний растет, и создание в стране с ограниченными медико-социальными возможностями модели интегрированного лечения, которую можно в дальнейшем применять на местах, является основной формой помощи для таких людей.

Основной частью проектной деятельности «ЮЛА» стала попытка создания издания «Медицинская помощь больным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и опиоидной зависимостью: пособие для врачей-фтизиатров, инфекционистов, психиатров-наркологов», которое в окончательном виде стало сборником статей и получило название «Медицинская помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией и опиоидной зависимостью: сборник статей для фтизиатров, инфекционистов, психиатров-наркологов».(3)

Данное пособие должно было стать одной из первых попыток систематизировать проблематику ситуации, уже имеющийся опыт интегрированной помощи для людей с двойным и тройным диагнозом и на основе этого предложить модель, которую можно применять как в Калининграде, так и по всей России. Так как наибольшие трудности и многочисленные вопросы у медиков возникают в организации интегрированной помощи именно для потребителей наркотиков, учитывая отсутствие заместительной терапии в России, то главное внимание планировалось уделить методологии и методике работы с пациентами этой категории при ее отсутствии.

К работе над пособием были приглашены ученые и практикующие врачи трех специальностей:

— Бикмухаметов Дамир Амирович — кандидат медицинских наук,врач-инфекционист, медицинский директор Европейского бюро Фонда помощи при СПИДе (AIDS Healthcare Foundation).

— Кузнецов Владимир Викторович — врач-нарколог, ГБУЗ «Наркологический диспансер Калининградской области».

— Пантелеев Александр Михайлович — доктор медицинских наук, доцент кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечикова, врач-фтизиатр, заведующий отделением по лечению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных ГБУЗ «Городская туберкулезная больница № 2», г Санкт-Петербург.

— Сиволап Юрий Павлович — доктор медицинских наук, врач-нарколог,профессор кафедры психиатрии и наркологии Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.

Степанова Екатерина Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач-инфекционист отделения медико-социальной реабилитации ВИЧ-инфицированных ГАУЗ «Республиканский Центр по профилактикеи борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства Здравоохранения Республики Татарстан».

В целом работа над пособием продвигалась довольно сложно. Кроме изменений в научном коллективе в ходе работы появлялись другие вызовы. Так, зимой 2012 года стал известен ряд законодательных инициатив, которые, при их принятии, еще больше усложнят и сведут к нулю даже те незначительные возможности помощи, которые сегодня пока еще существуют:

1)    На сайте МЗиСР был размещен проект новых стандартов лечения наркологических больных. В них отсутствуют основные препараты, которые предписывались к использованию пособием – трамадол и клонидин.

2)    ФСКН представила на рассмотрение Государственной думы законопроект об уголовной ответственности за употребление наркотиков, предложив ввести в УК новую статью 230.1, согласно которой употребление наркотиков наказывается сроком вплоть до двух лет ограничения свободы либо принудительных работ.

В процессе подготовки, в силу определенных причин, пособие поменяло свой статус и стало сборником самостоятельных статей, объединенных общей проблематикой тройного диагноза. В августе 2013 года книга издана под названием «Медицинская помощь больным с «тройным диагнозом» (туберкулез, ВИЧ-инфекция и опиоидная зависимость): сборник статей для фтизиатров, инфекционистов, психиатров-наркологов». Сборник предназначен прежде всего для врачей-фтизиатров, инфекционистов, психиатров-наркологов, но будет полезен всем специалистам, которые работают в этой области.

Существует несколько причин того, почему пособие не было написано в том виде, в котором изначально задумывалось. Они связаны как с организацией самого процесса подготовки материала (вынужденная смена авторов из-за загруженности и невозможности принять участие и сложности с выработкой единого мнения по существующим проблемам), так и с серьезной системной проблемой создания интегрированной модели помощи в нашей стране – отсутствием заместительной терапии и в связи с этим ограниченными практически до нуля возможностями оказания наркологической помощи.

Идея организации процесса подготовки материала исходила из того, что необходимо найти несколько дружественных идее интегрированной помощи ЛУИН с ВИЧ и ТБ авторов-специалистов, которые смогут, объединив свои усилия, совместно разработать ее модель. Однако оказалось, что, к сожалению, таких ученых и практиков существует небольшое количество в нашей стране. При этом даже в рамках единого понимания того, от чего следует уходить, к чему нужно стремиться и какие цели ставить, у них отсутствует единомыслие, как этого можно добиваться и достигать. Противоречия и несогласие между авторами не позволили выработать единой концепции оказания интегрированной помощи.

Говоря о реальных возможностях создания интегрированной модели помощи в нашей стране, необходимо оценивать ограниченные возможности в рамках уже существующей системы оказания помощи. Отсутствие заместительной терапии, расширение списка наркотических препаратов и внесение в него все большего количества медикаментов, которые могли бы использоваться в интегрированной модели, появление новых законов и подзаконных актов, которые отнимают у медиков последние возможности оказания квалифицированной и эффективной помощи и т.д. – все это становится непреодолимым препятствием для создания вообще какой-либо интегративной модели работы с наркозависимыми пациентами с ВИЧ и ТБ.

Создать модель оказания такой помощи и описать ее в пособии для дальнейшего применения в стране на сегодняшний день является практически утопической идеей. Если это и возможно, то с очень большими оговорками.

Тем не менее сотрудника «ЮЛА» и авторы сборника рассчитывают инициировать активный подход, показывающий, что базовую качественную интегрированную помощь можно оказывать в местных условиях и в рамках существующих структур здравоохранения.

Заключение

Существуют сильные аргументы в пользу интеграции служб лечения ВИЧ, туберкулеза и наркозависимости, поскольку это дает возможность как врачам, так и руководителям, формирующим политику здравоохранения, рассматривать отдельного пациента в виде единого целого, а не разрозненных фрагментов. Последнее происходит сегодня, формируя дискриминационное отношение к таким людям, что, в свою очередь, уводит их в изоляцию, увеличивает расходы на лечение, повышает уровень смертности и т.д. Однако каждый раз эти аргументы требуют практического подтверждения.

Проектная работа «ЮЛА» в очередной раз показала необходимость оказания помощи наркозависимым с ВИЧ и ТБ и была признана руководством и врачами профильных медицинских учреждений Калининграда (противотуберкулезный и наркологический диспансеры). До этого момента вопрос доступа потребителей наркотиков к лечению ВИЧ и ТБ либо не принимался во внимание, либо сознательно игнорировался. Следствием этого явилась возможность организации в профильных медицинских учреждениях групповой психологической работы.

Пособие не было написано в том виде, в каком задумывалось, – вместо единой модели появился сборник статей по трем заболеваниям: опиоидная зависимость, ВИЧ, туберкулез, объединенных общей темой интегрированного лечения. Тем не менее его подготовка актуализировала несколько задач, которые необходимо учесть при продолжении разработки данной модели в самое ближайшее время. Кроме того, в виде сборника материалы по актуализации тройного диагноза будут полезны всем специалистам, которые работают в этой области.


[1] Данные из «Пост-релиз: В Калининграде прошел круглый стол по вопросам 
доступа к лечению ко-инфекции ВИЧ/ТБ».
Метод доступа <http://rylkov-fond.org/blog/novosti/tbhiv>.

[2] Проект «Принимая вызов: развитие услуг по сдерживанию распространения ВИЧ и туберкулеза среди потребителей инъекционных наркотиков в Калининградской области» финансируется ЕС.

[3] Метод доступа http://rylkov-fond.org/blog/zamestitelnaya-terapiya/v-rossii/ula-tb/ или <http://narcom.ru/publ/info/1027>.




Category Categories: ВИЧ, Туберкулез | Tag Tags: , , , , | Comments

Правила общения на сайте


Пожертвовать на деятельность Фонда:

офертой
Сумма (руб.):
Ф.И.О.:
E-mail:
Тип платежа:
Назначение:
Правила, которыми руководствуется ФАР при обработке персональных данных («Политика конфиденциальности»).



Подпишите обращение к Исполнительному директору и Секретариату Глобального Фонда в связи с подписанием российской заявки на финансирование программы по туберкулезу в рамках Десятого раунда ГФ
Апрель 27th, 2011

Мы просим Секретариат Глобального фонда обратить пристальное внимание на неоднозначную ситуацию, которая складывается с подписанием заявки российского Странового координационного комитета (СКК) на финансирование программы по туберкулезу в рамках Десятого раунда грантов Глобального фонда.

Пресс-релиз TB Europe Coalition: Туберкулез — бомба замедленного действия для Европы
Март 23rd, 2013

Европейская коалиция для борьбы с туберкулезом призывает Европейскую комиссию увеличить финансирование мероприятий, направленных на противодействие эпидемии туберкулеза и ликвидацию смертельных штаммов заболевания

Последний приют странника
Декабрь 29th, 2012

О чрезвычайной ситуации и бесчеловечном отношении к пациентам в противотуберкулезном стационаре №2 в Екатеринбурге, ул. Камская, 37







Материалы изданы и (или) распространены некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента.