English
Помочь фонду!

Владимир Менделевич. Оказание медицинской помощи людям, страдающим наркозависимостью в РФ. Проблемы и пути решения.

Я врач-психиатр, возглавляю институт проблем психического здоровья. Для меня не очень традиционный подход говорить о правозащитных вопросах. Но ситуация сложилась таким образом, что сегодня ни врачи, ни пациенты не могут реализовать свое право на оказание или получение медицинской помощи в сфере наркологии. Поэтому я хотел бы представить точку зрения большого количества российских специалистов в этой области, и представить не только медицинские вопросы, но и вопросы оказания всесторонней помощи и доступа к лечению нашим пациентам.

Я бы хотел представить контекст проблемы, в котором существует наша наркология. Доступ наших пациентов к качественному и эффективному лечению ограничен. За последнее время было несколько законодательных инициатив. Так, в 2006-2007 году было вынесено предложение о принудительном лечении пациентов наркологического профиля. Нам удалось провести дискуссии и доказать, что это путь тупиковый. И он не может оказаться эффективным. Второе – это попытка обязательного тестирования студентов и школьников на предмет употребления психоактивных веществ. И еще одно предложение, которое было всего несколько недель тому назад рассмотрено в Госдуме РФ, это предложение внедрения уголовного наказания за употребление наркотиков, к нашему счастью оно не прошло.

Основные положения, которые я хотел бы отразить. Во-первых, де-факто пациент с наркотической зависимостью сегодня не рассматривается и не признается больным. Де-юро, это не так, де-юро он признается. Но фактически он не может реализовать в полном объеме все права на получение качественного лечения, которое он мог бы получить, находясь в другой стране мира, и даже в странах, которые очень близки к России – это страны бывшего Советского Союза.

Основные проблемы – это проблема наркологического учета, которая не позволяет человеку с болезнью получить всестороннюю помощь в наркологических учреждениях. Наркологический учет имеет тенденцию к необоснованному расширению. Сегодня на учет в наркологические учреждения ставятся не только больные, но и просто потребители, имеющие опыт употребления наркотиков. Второй проблемой нарушения прав больного, является невозможность реализовать принцип информированного согласия. Третье — несоблюдение принципа конфиденциальности. Есть данные, что информация, которая хранится в медицинских учреждениях, легко доступна правоохранительным органам. И наконец, проблема применения антигуманных и унижающих человеческое достоинство методов лечения, а также запрет на использование терапии, которая называется заместительной, и которая принята в подавляющем большинстве стран мира.

По официальным данным мы имеем 550 тысяч учтенных наркозависимых больных. Данные правоохранительных органов указывают, что таких пациентов больше — 2,5 миллионов. Некоторые данные указывают, что их и 6 миллионов. Подавляющее большинство из них, и это специфика наркологии российской, являются потребителями опиатов. По данным правоохранительных органов – сегодня в России ежегодно умирает от заболеваний, связанных с употреблением наркотиков, более 30 тыс. пациентов. Если сравнить со странами Европейского Союза, то это в 15 раз выше. И последнее, что нас также волнует – это большой показатель распространенности ВИЧ. В прошлом году этот показатель достиг около 500 тысяч. Большинство из них были инфицированным путем инъекционного употребления наркотиков.

Еще один вопрос, который непосредственно связан с темой, которую мы поднимаем – это вопрос эффективности существующей наркологической службы. С точки зрения большинства специалистов она крайне неэффективна. Лишь 8% от пролеченных в наркологии пациентов имеет годовую ремиссию. И многие из них вовлекаются в наркопотребление после лечения. Еще одно важное нарушение прав человека, прав пациента – это невозможность получить лечение у любого врача, который имеет лицензию на оказание медицинской помощи нарколога.

Использование антигуманных и унижающих человеческое достоинство методов. Некоторые из них нам удалось исправить, то есть эти методики уже не используются. Некоторые из них продолжают существование. Это уникальные для постсоветского пространства методики по «кодированию». Распространено представление о том, что с хроническим заболеванием можно справиться с помощью какой-то манипуляции. На одной из конференций был представлен новый метод лечения, который заключался в том, что доктора, профессора оказывали физическое воздействие на пациентов, «поркотерапия». И предоставляли научные данные на конференциях. Естественно, наркологическое сообщество выступило категорически против. Мы не знаем, как ситуация с 2005 года изменилась в этом сибирском городе.

Долгие годы продолжалась практика нейрохирургических операций при лечении наркотической зависимости в Санкт-Петербурге. Специалисты выступили категорически против этого. Мы знаем, что этот эксперимент официально закрыт, но у нас есть информация, что некоторые пациенты продолжают проходить подобное лечение.

И самой, может быть, большой проблемой, с которой мы сталкиваемся в рамках нашей научной деятельности и практики – это то, что в рамках оказания помощи наркоманам используются методы, которые не приняты нигде в мире. Наркозависимый рассматривается как психически больной человек, приравнивается к больному шизофренией. Это не голословное утверждение. Это высказывание связано с использованием препаратов, которые используются при лечении этого заболевания. Нейролептики – это основной вид лечения больных шизофренией и психозами. В Российской Федерации  они используются для лечения наркотической зависимости, что является противоречием со всеми научными подходами, и с нашей точки зрения этот способ унижает человеческое достоинство. Он является антигуманным. Он не позволяет человеку не только выздороветь, но и ухудшает психическое состояние пациента. Наши пациенты воспринимают это лечение как своеобразные пытки. Позиция пациентов была очень активно представлена на многих конференциях, но ярко она была представлена на прошлогодней конференции по снижению вреда в Бангкоке. Там наши пациенты сделали однозначное заявление о том, что лечение не должно быть пытками – оно должно быть таким же, как оно существует в других областях медицины.

Один из важных вопросов, который не позволяет говорить о возможности реализации права на лечение – является запрет на заместительную опиоидную терапию. Существуют юридические документы, которые указывают — в России человек не имеет права получить лечение с помощью заместительных препаратов. А врач не имеет права назначить эти препараты. Несмотря на то, что во всем мире ситуация кардинально отличается. Заместительная терапия – это использование в медицинских целях, в медицинских учреждениях под врачебным контролем обоснованных психическим состоянием, наркологическим состоянием этих пациентов, веществ, которые по своей структуре являются наркотическими. В первую очередь, метадон, бупренорфин и некоторые другие.

Вот высказывания бывшего Директора Объединенной программы по ВИЧ/СПИДу, который сказал, что в 21 столетии трудно понять, что есть группа стран, в которых не внедрена заместительная терапия. Россия оказывается в этом отношении в изоляции. Практически все страны бывшего Советского Союза внедрили программу заместительной терапии. В ближайшее время внедряется в Таджикистане. И есть только две страны бСССр, которые ее  не внедряют – это Россия и Туркменистан. Хотя в Туркменистане тоже уже ведутся разговоры о внедрении этого метода. Даже в Афганистане уже есть пилотный проект по внедрению заместительной терапии.

Таким образом вопрос, который мы ставим перед собой и многими нашими коллегами – соблюдается ли право российского наркозависимого на лечение? Является ли запрет на заместительную терапию в РФ нарушением права пациентов? На этот вопрос есть несколько ответов – есть ответ официальный, и есть ответ профессионального сообщества. Официальная позиция – права пациентов на лечение соблюдаются в полном объеме.  С точки зрения официальной позиции больные могут получить всю помощь. Правда, с оговоркой – ту помощь, которая законодательно разрешена в РФ.

Есть еще один формальный признак, что пациент может получить лечение, но реализовать его на практике не может. Есть приказ Министерства Здравоохранения 2003 года о том, что если пациент не может реализовать право в РФ, ему может быть предоставлено право получения методов, которые не приняты в РФ, за границей. Это право, насколько я знаю, не было реализовано ни одним пациентом. То есть ни один пациент не смог уехать по этому праву, которое ему положено по закону.

Мы знакомы с Международным Пактом об экономических, социальных и культурных правах. Основными условиями получения медицинской помощи являются достижимость, доступность, приемлемость и качество. В Конституции Российской Федерации  указано на то, что пациент имеет право на получение лечения вне зависимости от многих факторов. Но в действительности это не реализуется.

Здесь основным моментом является дискуссия о доступе к эталонному необходимому лечению, именно в этом вопросе возникает много противоречий. Существуют разные позиции, которые описывают, что считать лечением, и что считать эффективным лечением. Есть позиция общества, есть позиция врачей, есть позиция родственников больного, есть позиция пациентов. Сегодня то, что хорошо для пациента, а что плохо, определяется государством. Это создает определенные трудности и проблемы в достижении оказания эталонного медицинского лечения. Государство решает, что стоит применять, а что не стоит.

Есть три подхода оказания наркологической помощи – репрессивный, либеральный и сбалансированный. Понятно, что идеальным было бы применение сбалансированной, комплексной модели. Основой сбалансированного подхода является соблюдение права пациентов на лечение. Во-первых, это доступность всех видов лечения. Сегодня заместительная терапия не доступна. Недоступными являются и другие виды терапии. Даже те, которые официально признаны. Также реабилитационная помощь – не доступна по финансовым причинам. Вторым параметром является то, что эта доступность должна быть реализована в разных условиях – в домашних, в стационаре, амбулаторно, в местах лишения свободы. Это в РФ не выполняется, помощь не является доступной.

Если посмотреть, как страны распределены по этим стратегиям, мы увидим, что подавляющее большинство стран Европейского Союза, Америка, Канада являются примерами сбалансированного подхода, соблюдения полного права пациента на лечение. Некоторые страны ближе к репрессивной позиции. По этой шкале Российская Федерация располагается несомненно ближе к репрессивной модели, по многим параметрам.

Очень важным является вопрос, который сегодня обсуждается в российских аудиториях, когда врачи и представители правоохранительных органов обсуждают есть ли у пациента право на болезнь, или у него есть обязанность быть здоровым. Сегодня ситуация решается в пользу второго ответа, его обязывают быть здоровым. Хотя как может быть приписана эта обязанность человеку, с хроническим заболеванием. С нашей точки зрения по всем диффинициям зависимость от наркотиков является хроническим рецидивирующим заболеванием.

У нас также много вопросов – почему пациент должен просить о соблюдении его права на лечение. Почему врач без согласования с пациентом решает, какой метод лечения пациенту необходим. Никак не реализуется принцип информированного согласия. Почему заместительную терапию он не может получить будучи российским гражданином, а если он приедет в Украину, он имеет возможность получить этот метод лечения. Это вопрос конечно же доступности и права пациента на лечение.

Для руководителей, которые ограничивают возможность доступа пациентов к лечению, важным является следующее – необходимо быть настоящим пациентом, и чтобы метод был лечебным. Сегодня ни пациент де-факто не относится к группе, приравненной к другим заболеваниям по правам на лечение, и само это заболевание не всегда считается болезнью. Так вот вопрос все-таки, наркомания – это настоящая болезнь или это что-то другое. Для наших оппонентов настоящий больной – это больной, у которого болезнь не зависит от его поведения, то есть она не благоприобретенная, пациент хочет лечиться, и после лечения пациент будет избегать ситуаций, провоцирующих рецидив. По всем этим параметрам наркозависимый не признается де-факто больным. Де-юро, повторюсь, признается, но де-факто он не может реализовать свое право на лечение.

Данные социологического опроса – 73,8 процента россиян считают наркоманию социальной девиацией, а не болезнью. Однако парадокс заключается в том, что 80 с лишним процентов считают, что наркоманию необходимо лечить принудительно. Если вы считаете, что это не болезнь, почему это надо лечить, да еще и принудительно!

Во всем мире заместительное лечение, не признанное в Российской Федерации , признано основным методом лечения. И вещества, которые используются при данном лечении, входят в список жизненнонеобходимых лекарственных средств ВОЗ. В Российской Федерации  заместительная терапия законодательно запрещена. Она была запрещена в 1977 году, до этого можно было использовать препараты-агонисты. По каким-то непонятным причинам она была отнесена к сфере не-лечения. Затем закон был подтвержден. И даже ужесточен. Но в мире это является основным методом опиоидной зависимости и об этом говорит последнее руководство по опиоидной зависимости, которое вышло несколько месяцев назад, подготовленное ВОЗ.

Сейчас мы обсуждаем новую антинароктическую стратегию. Так вот в ней прописано – не допустить применения в Российской Федерации  заместительных методов лечения. То есть можно было бы переформулировать – не допустить реализации права пациента на качественное научно-обоснованное лечение.

Основной проблемой, основной точкой борьбы является борьба между сторонниками принудительного лечения и сторонниками заместительной терапии. В итоге в РФ наркозависимый не признается больным, и заместительная терапия не признается лечением. Вследствие этого не возможно реализовать право пациента.

Я бы хотел сказать, что заместительная терапия относится не к средству, которое излечивает полностью. А к средству так называемой паллиативной помощи. И поэтому можно сравнить право онкобольного в Российской Федерации  на получение наркотических анальгетиков, с тем, что может получить наш пациент. Мы видим эти данные 2006 года, что в России выписывается в сто раз меньше обезболивающих препаратов, чем, предположим, в Канаде. Хотя очевидно, что пациент должен иметь доступ к обезболивающим препаратам. Так вот мы считаем, что проблема запрета заместительной терапии усугубляется еще и тем, что многие пациенты не могут реализовать свое право на паллиативную помощь. Мы рассматриваем заместительную терапию как паллиативную помощь, способствующую снижению многих симптомов заболевания. И запрет на это нарушает как раз право этого пациента.

Росио Барахона-Риера:

Что касается законодательства, на ваш взгляд, какие аспекты необходимо изменить, чтобы обеспечить это право на паллиативное лечение для наркозависимых пациентов?

Владимир Менделевич:

Чтобы ситуация изменилась, необходимо, чтобы было получено законодательное разрешение на внедрение методов заместительной терапии. Одновременно это решение сразу будет тянуть за собой и решение других вопросов. В частности, вопросы государственного учета наркологических больных, запрета на использование антинаучных методов – то есть здесь есть целый ряд законов, которые нужно принимать, чтобы реализовывать право пациента на лечение.

Михаил Голиченко:

Ситуация, которая сложилась вокруг использования наркотических средств для медицинских целей в Российской Федерации, нехарактерно в целом для системы контроля над оборотом наркотиков, который был создан на основании международных нормативных актов. В первую очередь Конвенций. Три основные наркотические конвенции говорят о возможности использования наркотических средств и психотропных веществ для медицинских и научных целей. Любой наркотический препарат может быть использован для медицинских и научных целей. В Российской Федерации  основные нормативные акты не противоречат конвенциям. Однако в том, что касается лечения наркомании, законы Российской Федерации  запрещают использование наркотических средств, включенных в список один, и в список два, для лечения наркомании. Вот если исключить данное ограничение из системы контроля над наркотиками в Российской Федерации, то появится возможность использования этих методов в Российской Федерации.




Category Categories: Без категории | Tag Tags: , , , , | Comments

Правила общения на сайте

  • Валентина

    Статья замечательная.Но вначале нужно вылечить всех зависимых правящих массами людей
    именно имеющимися средствами.И желательно не по их желанию.А по их желанию нужно
    всего лишь загореться этим желанием, но не тлеть, а поддерживать огонь познанием и обращением за помощью к тем кто действительно хочет помочь с помощью Божьей.


Пожертвовать на деятельность Фонда:





Решение Ленинградского районного суда Калининградской области по заявлению Ирины Теплинской.
Октябрь 18th, 2010

Решение Ленинградского районного суда Калининградской области по заявлению Ирины Теплинской. Протокол судебного заседания см. здесь.

Письмо ФСКН
Сентябрь 22nd, 2010







Материалы изданы и (или) распространены некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента.