Фонд содействия защите здоровья
и социальной справедливости
имени Андрея Рылькова
English

Эксперименты по введению заместительной терапии в России: миф или реальность?

Авторы:

Голиченко Михаил, КЮН, адвокат

Александр Левин, координатор Евразийской сети людей употребляющих наркотики,

Лариса Соловьева, координатор Берлинской сети людей, употребляющих наркотики.

19 декабря 2018 года ТАСС опубликовало статью “Скворцова: заместительная терапия создает иллюзию безопасного потребления наркотиков”, где со ссылкой на Министра здравоохранения России говорилось, что “эксперимент по введению заместительной терапии в РФ показал, что она создает иллюзию безопасного потребления наркотиков”. В интервью, на которое дает ссылку ТАСС, Скворцова действительно высказала свое отрицательное отношение к заместительной терапии, однако говоря об “экспериментах”, все-таки имела в виду программы игл и шприцев, а не заместительную терапию.

Публикация ТАСС вновь вызвала обсуждение вопроса, проводились ли в России какие-то эксперименты или научные исследования, на основании которых власти России решили поставить заместительную терапию под законодательный запрет, вопреки многочисленным международным рекомендациям.

Напомним, что по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), заместительная терапия — поддерживающее лечение опиоидными агонистами (наиболее распространены метадон и бупренорфин),  определяется как введение лицам с опиоидной зависимостью, прошедших строгую и всестороннюю оценку, опиоидных агонистов, проводимое аттестованными специалистами в рамках утвержденной врачебной практики, с целью достижения поставленных целей лечения (“Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением”, Женева, 2009). Из 47 стран Совета Европы этот метод лечения наркомании поставлен под запрет только в России. Кроме Европы заместительная терапия успешно применяется в Китае, Иране, США, Канаде, Австралии. Из стран СНГ только Россия, Узбекистан и Туркменистан до сих пор не применяют заместительную терапию.

В данной статье мы попытаемся ответить на вопрос, проводились ли когда-либо эксперименты по применению метода заместительной терапии в России.

В журнале Советская Неврология № 3 за 1936 год была опубликована статья доцента из Василеостровского наркологического диспансера Н.В. Канторовича “Диспансерные наблюдения за морфинистами”. В статье представлен шестилетний опыт “снабжения” морфинистов (включая героинистов и опиофагов) наркотиком (морфий, героин или настойка опия) через наркологический диспансер в г.Ленинград. По назначению врача больные получали через аптеку не свыше трех или пятидневной дозы. Автор рекомендует к использованию метод “снабжения хроников”, но при этом предостерегает от “недостаточно серьезного его применения”, то есть рекомендует строго следовать медицинским и социальным показаниям, при “систематически и правильно поставленном контроле и учете”.

В журнале «Наркоконтроль» № 4 за 2006 год опубликована статья Бабаяна Э. А. “Применение метадона нельзя рассматривать как лечение”, в которой приводится ссылка на Приказ Минздрава СССР от 6 апреля 1957 г. N 143, в котором по словам Бабаяна подчеркивалось, что «имеют место случаи, когда допускается осужденная система выдачи наркотиков наркоманам».

На основании публикации Канторовича и публикации Бабаяна можно сделать вывод, что между 1936 и 1953 годом в СССР произошло “осуждение” системы “выдачи наркотиков наркоманам”. Подробное историографическое исследование Алишера Латыпова “Советский врач и лечение наркотической зависимости: «Трудная и в высшей степени неблагодарная задача” (опубликовано в Harm Reduction Journal,2011, 8:32) позволяет предположить, что “осуждение” не было связано с появлением каких-либо научных данных о неэффективности метода Канторовича. Скорее запрет выдачи наркотиков был одним из множества методов сталинской работы с представителями неугодных общественных групп, которые часто оказывались в ГУЛАГе.

В период с 1953 до 1994 года исследований или пилотных проектов, которые прямо или косвенно можно было бы отнести к заместительной терапии, в СССР и России не проводилось.

30 сентября 1994 года Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам зарегистрировала Патент 94036707RU “Способ купирования абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией”. В числе авторов указан Е.М. Брюн, — главный внештатный психиатр-нарколог Минздрава России, директор Московского научно-практического центра наркологии. Выдержка из абстракта патента: “Способ купирования абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией относится к медицине, а именно психиатрии. Изобретение заключается в том, что проводится лечение абстинентного синдрома при опийной наркомании с использованием препарата просидол по определенной схеме: внутримышечное введение ненаркотического анальгетика просидол в виде 1%-ного раствора дробно в дозе 20 — 100 мг в сутки внутримышечно (или per os) с постепенным снижением дозы на 10 — 20% ежедневно и полной отменой дозировки к 7 — 10 дню лечения с последующим назначением трамала в дозе 100 — 1000 мг в сутки и дальнейшим переводом на поддерживающую терапию трамалом в дозе 100 — 300 мг в сутки на срок до 6 — 12 месяцев. Положительный результат заключается в качественном купировании абстинентного синдрома при опийной наркомании без риска соматических, неврологических и психопатологических осложнений, уменьшении степени выраженности патологического влечения к наркотику, резкое сокращение числа лиц, отказывающихся от лечебной программы, удлинение сроков ремиссий”. Можно предположить, что запатентованный “способ купирования абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией” был следствием успешного исследования и/или пилотного проекта. Комментарий С.С.Сошникова к.м.н., заведующего отделением математического моделирования в здравоохранении, ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, отражает эмоции многих экспертов, когда они впервые читают абстракт патента 94036707RU: “Главный специалист-нарколог Минздравсоцразвития России Е.А. Брюн выдвигал в 1994 году здравые идеи. Что же его сбило с толку сейчас? Заменим в заявке трамал на метадон и все встанет на свои места!”.

Возможно по причине случайного совпадения, но Приказом Минздравмедпрома РФ от 14 августа 1995 г. N 239 «О дополнительных мерах по контролю наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ» Министр Э.А.Нечаев предписывал  “Подтвердить ранее установленный порядок, запрещающий применение наркотических средств в терапевтических целях при лечении наркоманий, в том числе выдачу больным наркоманией наркотических средств («наркотического пайка») в любой форме (выдача рецептов, назначение в стационаре, диспансере и т.д.)”.

8 января 1998 года был подписан Федеральный Закон N 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”, которым впервые в истории России запрет на использование наркотических средств и психотропных веществ из Списков 1 и 2 для лечения наркомании был введен не Приказом Министра, а Федеральным законом.

Указ Президента РФ от 09.06.2010 N 690 (ред. от 23.02.2018) «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года» в пункте 32(г) в качестве одного из “основных мероприятий по повышению эффективности и развитию наркологической медицинской помощи” предусмотрел “недопущение применения в Российской Федерации заместительных методов лечения наркомании с применением наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I и II перечня наркотических средств, а равно легализации употребления отдельных наркотиков в немедицинских целях”.

В настоящее время трамадол входит в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения в рамках специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 сентября 2012 г. N 135н), а также при первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 сентября 2012 г. N 124н). По свидетельствам пациентов, имеющих опыт участия в программах заместительной поддерживающей терапии за рубежом, назначение трамадола нельзя считать аналогом заместительной терапии.

Лариса, 56 лет, гражданка России, проживает в Германии с 2016 года, пациент ЗПТ с 2016 года.

В России, в некоторых регионах долгое время практикуется назначение трамадола амбулаторно тем пациентам, которые стоят на учете с диагнозом опийная наркомания и периодически обращаются за помощью. При этом, трамадол может выписать пациент, стоящий на наркологическом учете — из расчета 1 упаковка из 20 таблеток на 20 дней. Его действие мало сопоставимо с действием заместительной терапии. Одна таблетка дозировкой 0,5 не помогает, 2 таблетки (или одна дозировкой 0,1 тоже дают мало облегчения. А больше 2-х (0,1) их выпить очень затруднительно, потому, что наступает чтото подобное отравлению — тошнота, смотреть на пищу противно, не хочется ни есть, ни спать, ни пить. Можно сказать, что если ты закрыт на все замки и решетки в наркологии, то хорошо, что тебе дали хоть это, но это точно нельзя сравнивать с заместительной терапией”.

Имеются данные о том, что в 2005 году на базе ННЦ Наркологии проводилось изучение метода лечения наркомании с применением налбуфина (находится в Списке III Перечня наркотических средств и психотропных веществ). Воспоминания одного из участников проекта приведены ниже:

Александр, 42 года, коренной москвич, участник пилотного проекта лечения наркомании с применением налбуфина на базе ННЦ Наркологии, Москва.

Кажется, в 2005 году я в очередной раз решил избавиться от героиновой зависимости. К тому моменту это уже стало огромной проблемой для меня. Ежедневная доза доходила до двух грамм, были проблемы с близкими, с полицией и все в таком духе. До этого я пытался справиться с проблемой зависимости самостоятельно, но ничего не получалось. Одни-два дня – а потом из-за сильных болей и плохого самочувствия я начинал снова употреблять. В этот раз так получилось, что одна моя знакомая занималась работой по регистрации препарата Налбуфин, который по своим свойствам был агонистом-антагонистом, и идея была в том, чтобы попытаться его зарегистрировать и использовать в качестве препарата заместительной терапии. Поскольку вопрос с метадоном и другими препаратами в России был закрыт, этот вариант казался на тот момент возможным. Для регистрации налбуфина требовалось подтвердить его действие на практике или нужны были рекомендации от врачей-наркологов. Такие рекомендации мог дать ННЦ Наркологии, там же можно было опробовать действие препарата на людях. С врачами была достигнута договоренность по поводу этих действий. И поскольку при ННЦ работала наркологическая больница со своим детоксом, мне предложили сначала пройти трехдневный детокс, а потом сразу начать принимать налбуфин. Такие же договоренности были достигнуты еще с несколькими людьми, употребляющими наркотики. Схема была простой – после детокса я должен был приезжать каждый день утром и вечером в ННЦ, там бы мне делали тест на наркотики, и затем инъекционно внутримышечно вводили два куба налбуфина. Такой режим был предложен по причине того, что налбуфин действует только 12 часов. Налбуфин, имея в своем составе, кажется, морфин, должен был снимать синдром отмены, а антагонист в виде, кажется, анатоксона – делать невозможным прием героина, блокируя его действие.

Меня положили в детокс и сразу же закололи аменазином и соникамии и дополнительно какими-то нейролептиками. Меня предупредили, что других вариантов снять синдром отмены в нашей наркологии нет, так что схема одна, и сделать что-либо иначе невозможно. После уколов я провалился сразу же в бессознательное состояние и очнулся только через три дня. Что было в течение этих дней, я не помнил. Я не ел, не ходил, в туалет, видимо, меня водили каким-то образом. Еще мне делали массаж, чтобы не затекло тело и мышцы, поскольку я все время лежал. После выписки друзья кое-как довезли меня домой. Это я тоже не помню, но я еще два или три дня просто приходил в себя, чтобы начать ходить. Как только я очнулся и смог ходить, я сразу же поехал за героином, потому что синдром отмены был в разы тяжелее, чем до того, как я попал в детокс. На следующий день, как и обещал, я поехал в ННЦ наркологии за налбуфином. Мне сделали тест на наркотики, который показал опиаты. Я сказал, что выпил перед этим таблетку седалгина, который в то время выпускались с кодеином. Мне поверили или сделали вид, что верят. После этого сделали укол в мышцу руки налбуфином. Я ничего не почувствовал – ни снятия ломки, ни синдрома отмены. Вечером все повторилось – мне сделали укол, но эффекта не было. Вечером я почувствовал опять сильный синдром отмены и поехал опять за героином. Утром следующего дня пришел за налбуфином. Так продолжалось несколько дней еще. При этом я не чувствовал, что препарат работает даже тогда, когда я не употреблял героин. В один из дней я уже не поехал за налбуфином. Мне это стало неинтересно, и у меня началась прежняя жизнь.

Я помню, что еще двое моих друзей участвовали в этой налбуфиновой программе, это была пара — парень и девушка. Они отлежали в детоксе тоже, но только не в ННЦ наркологии, а в наркологической больнице на Бабушкинской. Они проездили дольше меня за налбуфином, и долго не употребляли героин, пытаясь обходиться только налбуфином в ННЦ наркологии. Их хватило недели на две. Все две неделе они испытывали синдром отмены и чувствовали постоянную тягу. Но желание прекратить употребление было сильнее, поэтому они терпели и ждали чуда. Потому что одно из обещаний при начале этой налбуфиновой программе было то, что она за счет снижения дозы налбуфина позволит через месяц постепенно выйти из зависимости и употребления.

Но они не выдержали, и через две недели все равно поехали за героином, хотя параллельно еще какое-то время ездили за налбуфином. Чтобы тесты не показывали наличие в их крови опиатов, они привозили чужую мочу, которую собирали каким-то образом у своей тете, у которой они в тот момент жили, или у своих независимых друзей. Сделать это было легко, поскольку на анализ мочи отправляли в туалет с баночкой. И там можно было наполнить ее чем-угодно. Еще через какое-то время они прекратили ездить в ННЦ наркологии, поскольку уже вернулись в употребление, и у них не было ни времени, ни желания.”

Также есть сведения о попытках применения для купирования абстинентного синдрома противоэпилептического средство Прегабалин (торговое название в России — «Лирика»).

Лариса, 56 лет, гражданка России, проживает в Германии с 2016 года, пациент ЗПТ с 2016 года.

Начиная с 2014 года в нашем регионе в России появился препарат Лирика. Знакомый врач-нарколог выписывал мне несколько рецептов и я должна была испробовать действие препарата на людях в состоянии абстиненции, записать отчет и дать оценку — облегчает ли он состояние. Дозировка препарата была 150 мг и 300 мг. Врач говорил, что препарат этот для эпилептиков, что он имеет эффект расслабления мускулатуры и облегчает кумар. В тот день в кумаре была я, и я решила попробовать Лирику на себе.  Я выпила капсулу 300 мг, села за компьютер и стала ждать. Ждать пришлось около часа пока таблетка подействует. И вот действие таблетки началось. Я стала печатать и набрала буквально следующее: «Лирика не зря называется лирикой, состояние можно назвать «серая грусть». По ощущениям — мне холодно и не очень спокойно. Явно кумар не беспокоит, но состояние достаточно странное — в мою в голову кто-то влез, расположился там, я ощущаю это вторжение, и оно мне не нравится. Это состояние не облегчает физическое проявление абстиненции, а уводит мысли в сторону, и ты просто на время забываешь, что тебе плохо. Единственное, я могу сказать, что сил идти и искать наркотики нет, и я никуда не пошла сама. Но вечером мне позвонили, предложили наркотиик и я не смога отказаться. При этом лирика усилила действие героина, меня шатало, так как два состояния сложились в одно. Потом, я давала лирику еще двум пациентам. Они употребляли ее в отсутствии денег на героин. Очень быстро она переставала действовать, наступало привыкание, и рассказывали, что слезть с нее оказалось также сложно, хотя это и не наркотик”.

При этом, в США и странах Европы, начиная с 1960 годов метод заместительной поддерживающей терапии получил широкое распространение и стал предметом многочисленных научных исследований, которые подтвердили эффективность данного метода для лечения опийной наркомании. С середины 1980-х годов заместительная терапия получила еще более широкое применение как эффективный метод профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. В 2009 году Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала “Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением”, где на основе анализа многочисленных научных исследований метод заместительной терапии с психосоциальным сопровождением был признан наиболее эффективным методом лечения опийной зависимости.

Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что Советская Россия возможно была одна из первых стран мира (наряду с Великобританией), где метод заместительной терапии (“снабжение хроников”) был успешно опробован и рекомендован к дальнейшему использованию. Однако, приблизительно с 1950-1960-х годов Советская и затем Российская психиатрия и наркология поставили метод заместительной терапии под запрет, тогда как в зарубежных странах данный метод получил дальнейшее развитие. Данных о каких-либо научных исследованиях и/или пилотных проектах заместительной терапии в советский и пост-советской России после 1936 года нет. С большой вероятностью можно утверждать, что их не было. О возможных причинах категорического отказа от заместительной терапии можно процитировать к.м.н. В.Е.Пелипаса, который более 25 лет занимал руководящие должности в ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России: “Никаких рациональных причин отказываться от этой технологии в определенных случаях, при наличии научно обоснованных показаний и с соблюдением необходимых условий контроля, особенно с учетом ограниченного набора существующих методик лечения героиномании и их низкой эффективности, не существует. Поэтому проблемная область бесперспективна для научной дискуссии. По-видимому, вопрос о внедрении и распространении программ заместительной терапии в современной России – вопрос идеологический и политический.” (Статья В.Е.Пелипаса “Заместительная терапия больных наркоманией” в сборнике “Правовое регулирование в сфере оказания наркологической помощи, профилактики ВИЧ/СПИД, противодействия незаконному обороту наркотиков: международный опыт”, Москва, 2002).

За помощь в подготовке материала автор благодарен Александру Левину, координатору Евразийской сети людей употребляющих наркотики, а также Ларисе Соловьевой, координатору Берлинской сети людей, употребляющих наркотики.




Category Categories: Михаил Голиченко | Tag Tags: , | Comments

Правила общения на сайте


Пожертвовать на деятельность Фонда:

офертой
Сумма (руб.):
Ф.И.О.:
E-mail:
Тип платежа:
Назначение:
Правила, которыми руководствуется ФАР при обработке персональных данных («Политика конфиденциальности»).



Религиозная реабилитация vs заместительная терапия в РФ — что решит ЕСПЧ?
Февраль 23rd, 2016

В октябре 2015 - январе 2016 Европейский суд по правам человека получил последние документы по делу Курманаевский, Абдюшева и Аношкин против России. Теперь и заявители и власти РФ ожидают от ЕСПЧ назначения даты рассмотрения дела.

Отчет о поражении мишени холостыми патронами
Сентябрь 13th, 2016

Второго сентября 2016 года шестой периодический Доклад Российской Федерации Комитету ООН по экономическим, социальным и культурным правам (КЭСКП) появился в открытом доступе на вебсайте Верховного Комиссара ООН по правам человека. В отчете представлена информация об достижениях Российской Федерации в исполнении Международного Пакта об экономических, социальных и культурных правах в период с 2011 до 2016 г.г.

Бывший Главный нарколог РФ и Международный Съезд абстинентных реабилитологов опоздали в ЕСПЧ
Апрель 27th, 2016

В деле Курманаевский, Абдюшева, Аношкин против России завершился этап коммуникации. Об этом теперь можно сделать однозначный вывод после того, как ЕСПЧ отказал признать третьими лицами бывшего Главного нарколога Минзрава РФ Н.Н. Иванца и Международный съезд организаций, осуществляющих лечение и реабилитацию наркозависимости на основе принципов полного отказа от потребления наркотических средств.







Материалы изданы и (или) распространены некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента.