English
Помочь фонду!

Исследование: Обеспечение эффективного лечения туберкулеза у наркозависимых ВИЧ-позитивных пациентов

С полным текстом отчета вы можете ознакомиться здесь: ITPC-ARF- TB-final

Авторы отчета:

Аня Саранг1, Анастасия Мейлахс2, Евгения Марон3, Татьяна Иванова1, Михаил Торбан4

  1. Фонд содействия защите здоровья и социальной справедливости им. Андрея Рылькова.
  2. Центр Независимых Социологических Исследований, г. Санкт-Петербург.
  3. Благотворительный женский фонд «Астра», г. Санкт-Петербург, проект «Симона+».
  4. Центр междисциплинарных исследований СПИД, Университет Йель, США.

оооооо

Исследование было проведено:

Фондом содействия защите здоровья и социальной справедливости им. Андрея Рылькова (Москва) при финансовой поддержке Коалиции по готовности к лечению ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (ITPC.ru) и Фонда Тайдс. Сбор количественных данных проводился в рамках проекта мониторинга и адвокации доступности лечения «Симона+» при поддержке Международной программы снижения вреда Института «Открытое общество».

Резюме

Люди с сочетанными заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция, наркозависимость и туберкулез, являются одной из самых уязвимых групп в плане риска инфицирования, доступа к своевременной диагностике и эффективному лечению. Уязвимость этой группы связана с рядом факторов. Высокая стигма наркопотребления и маргинализация наркопотребителей приводит к тому, что уровень доступа к здравоохранению этой группы крайне низок. В силу репрессивного законодательства и судебной практики в области наркотиков данная группа является высоко криминализированной, что приводит к большой концентрации наркопотребителей в местах лишения свободы, представляющих собой один из основных источников распространения туберкулеза в нашей стране. Законодательный запрет на использование современных форм наркологического лечения, таких как заместительная терапия метадоном и бупренорфином, снижает эффективность профилактики и своевременного выявления ВИЧ-инфекции и туберкулеза в данной группе, а также приводит к снижению уровня удержания в лечении, как ВИЧ-инфекции, так и туберкулеза.

Пробелы в организации выявления, диагностики и лечения туберкулеза, отсутствие обоснованных, позволяющих добиться высоких результатов стандартов лечения, отвечающих специальным потребностям пациентов, ведут к низкому уровню привлечения в лечение и высокому уровню выпадения из него у пациентов с сочетанными заболеваниями. Это существенно снижает эффективность лечения простого туберкулеза и ведет к развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза, а также высокой смертности в данной группе пациентов.

Данный отчет обобщает результаты исследования, направленного на изучение особенностей предоставления лечения людям с сочетанными заболеваниями туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Исследование было проведено Фондом содействия защите здоровья и социальной справедливости им. Андрея Рылькова совместно с партнерским проектом «Симона+»  в марте-ноябре 2010 г. Оно включало в себя сбор количественных данных в 13 городах России о ситуации с предоставлением стационарного лечения туберкулеза, а также проведение глубинных интервью с пациентами с сочетанной инфекцией, имеющих опыт лечения туберкулеза, и сотрудников здравоохранения, имеющих опыт предоставления такого лечения, из трех городов (Курск, Пермь, Санкт-Петербург). В результате исследования были получены новые данные, освещающие ситуацию в противотуберкулезных стационарах и улучшающие наше понимание основных барьеров, с которыми сталкиваются пациенты с сочетанными заболеваниями при получении лечения туберкулеза. На основе анализа интервью были выработаны рекомендации по конкретным шагам для увеличения доступности и эффективности лечения туберкулеза для пациентов с сочетанными заболеваниями.

Основные результаты:

  • Наркозависимые пациенты с ВИЧ являются наиболее уязвимой группой в плане лечения туберкулеза

В группе пациентов с сочетанным заболеванием ВИЧ и туберкулеза крайне высок уровень смертности во время прохождения лечения туберкулеза: в 3 городах доля умерших пациентов с сочетанным заболеванием среди всех больных туберкулезом составила почти 100%.

Подавляющее большинство (78%) пациентов с сочетанным заболеванием ВИЧ+ТБ являются наркозависимыми (доля наркозависимых пациентов с сочетанным заболеванием варьировалась от 50 до 86%, только в одном городе этот показатель был равен 10%).

Уровень выпадения пациентов с сочетанным заболеванием ВИЧ+ТБ из программ стационарного лечения очень высок и составляет в среднем 30%. Особенно высок уровень выпадения среди пациентов с наркозависимостью, который в среднем составляет 41%. В ряде городов процент выпадения из лечения наркозависимых пациентов с сочетанным заболеванием достигал 100%.

У пациентов с сочетанным заболеванием ВИЧ+ТБ лекарственная устойчивость к двум и более препаратам развивалась гораздо чаще, чем у пациентов без ВИЧ (в среднем, у каждого третьего пациента).

  • Уровень профилактической работы и диагностики туберкулеза и ВИЧ-инфекции в группе наркозависимых крайне низок

В исследовании отмечена проблема недостаточной профилактической работы среди наркозависимых как по ВИЧ-инфекции, так и по туберкулезу. Одной из основных сложностей эффективного лечения сочетанного заболевания ВИЧ+ТБ является позднее выявление ВИЧ в данной группе,  а также поздняя обращаемость за лечением ВИЧ. Это связано с плохим контактом здравоохранения с группой наркопотребителей и недостаточной профилактической работой. Хотя проекты снижения вреда и аутрич-работы, позволяющие установить регулярный контакт с наркозависимыми, работали в тех трех городах, где проводился опрос, уровень их охвата очень незначителен в силу слабой финансовой и организационной поддержки этих программ и невысокой интегрированностью с другими службами здравоохранения.

Специалисты отметили низкую эффективность работы  по диагностике туберкулеза среди ВИЧ-позитивных людей. Неэффективность ранней диагностики связана с отсутствием современных диагностических возможностей как в программах снижения вреда, так и в медицинских учреждениях, являющихся для труднодоступных пациентов точками входа в систему здравоохранения (таких как поликлиники, инфекционные больницы и т.д.). Дополнительным фактором была названа длительность процесса диагностирования, которое осложняется тем, что проявления туберкулеза у ВИЧ-позитивных людей часто носят атипичный характер. Системы, позволяющие проводить ускоренное диагностирование туберкулеза и устойчивости к препаратам, в Российской Федерации не закупаются.

  • Слабая связь фтизиатрических учреждений с инфекционными службами

В половине городов проекта примерно каждый пятый (а в некоторых городах – каждый второй) пациент противотуберкулезного стационара являлся ВИЧ-позитивным. Однако уровень взаимодействия между фтизиатрическими и инфекционными службами, как правило, крайне низок. Основными проблемами в области взаимодействия служб были названы: отсутствие у фтизиатров специальной подготовки и опыта ведения ВИЧ-позитивных пациентов и отсутствие у инфекционистов специальных знаний по туберкулезу; сложности в проведении диагностики иммунного статуса и вирусной нагрузки, назначения и получения антиретровирусных (АРВ) препаратов для пациентов, проходящих стационарное лечение туберкулеза; ограничение возможностей проведения химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов в Центрах СПИДа.

  • Отсутствие действенной наркологической помощи для пациентов с сочетанными заболеваниями

Самым серьезным структурным барьером к эффективному лечению в стационарах для пациентов с сочетанным заболеванием является отсутствие эффективной наркологической помощи пациентам как в рамках противотуберкулезных стационаров, так и за их пределами. Большинство наркозависимых пациентов с туберкулезом выпадают из лечения: в некоторых городах уровень выпадения из стационарного лечения в этой группе достигал 100%. Неспособность системы здравоохранения предоставить адекватное наркологическое лечение ведет к созданию институциональной «ловушки» для пациентов, когда де-факто пациенты с наркозависимостью исключаются из стабильного лечения туберкулеза. Ключевыми барьерами к эффективному лечению наркозависимых пациентов с сочетанным заболеванием стали: законодательный запрет на использование программ заместительной терапии наркозависимости при помощи метадона и бупренорфина, являющихся неотъемлемой частью лечебных протоколов ВОЗ для ведения пациентов с сочетанными заболеваниями туберкулеза, ВИЧ-инфекции и наркозависимости; неотлаженность системы назначения препаратов, которые могли бы использоваться для оказания наркологической помощи при синдроме отмены в противотуберкулезных диспансерах в рамках существующего законодательства; отсутствие работы по психологической и социальной реабилитации пациентов, проходящих лечение в туберкулезных стационарах; слабая подготовка специалистов противотуберкулезной службы в вопросах наркозависимости.

  • Акцент на стационарном лечении и неразвитость системы DOTs в сообществе

Система лечения туберкулеза в России ориентирована на максимальную длительность лечения в стационаре. Наши интервью показали, что длительное стационарное лечение связано с рядом проблем — затратность для системы здравоохранения, плохие условия пребывания пациентов, сложности в удержании пациентов в стационаре, синдром «усталости от лечения», возникающий после длительного, порой многомесячного, пребывания в больнице. Все эти факторы способствуют преждевременному выпадению пациентов из лечения и снижению мотивации на его дальнейшее продолжение. Мировая практика и передовой опыт в России показали, что эффективность стационарного лечения не выше, а порой ниже хорошо организованного амбулаторного лечения так называемой терапии под прямым наблюдением (DOTs) в сообществе, когда уход и лечение пациентов проводится по месту их жительства, а лекарства предоставляются ежедневно под прямым наблюдением социального работника или младшего медицинского работника, привозящего лекарства на дом пациенту. В целом мировая практика стремится к минимизации времени, проводимого пациентом в стационаре. Однако в городах-участниках проекта подобная модальность работы отсутствовала. Сокращение стационарного пребывания затруднено и тем, что имеющиеся в наличии диагностические системы не позволяют проводить диагностику туберкулеза и лекарственной устойчивости в максимально сжатые сроки.

  • Выпадение пациентов в транзитные периоды лечения

Отсутствие налаженного взаимодействия внутри фтизиатрической службы проявляется в следующих проблемах: отсутствии системы сопровождения пациента при переводе из одного фтизиатрического учреждения в другое; отсутствии единой регистрационной базы данных о пациентах, позволяющей пациентам продолжать лечение туберкулеза при необходимости территориальных перемещений (в ситуации освобождения из мест лишения свободы, внутренней миграции); отсутствии мотивации специалистов амбулаторного звена на работу с ВИЧ-позитивными пациентами.

  • Низкая подготовка специалистов в области работы с наркозависимыми пациентами

Слабая профессиональная подготовка специалистов фтизиатрической службы по вопросам наркозависимости и царящие в их среде бытовые представления об этом заболевании снижают мотивацию специалистов к работе с наркозависимыми и улучшению условий для их удержании в лечении.

Основные рекомендации

Профилактика

  • Расширять и поддерживать профилактические программы (программы снижения вреда, связанного с наркотиками) для труднодоступных групп населения, уязвимых к ВИЧ-инфекции и туберкулезу, в частности программы, построенные на активной аутрич-работе и выходе в сообщество наркопотребителей. Программы снижения вреда снижают риск, связанный с туберкулезом, среди потребителей наркотиков, увеличивая доступ к профилактике, информированию и ранней диагностике.

Диагностика

  • Увеличить доступность тестирования и консультирования при ВИЧ для «скрытых» групп населения, таких как потребители наркотиков, в том числе через программы уличной социальной работы, посредством использования экспресс-тестов, а также  направления на тестирование в низкопороговых центрах.
  • Расширять доступность современных диагностических систем, позволяющих диагностировать туберкулез и лекарственную устойчивость в максимально короткие сроки, и их доступность через широкую сеть медицинских организаций и сервисов.

Лечение

  • Рассмотреть возможности сокращения времени стационарного лечения и развития социально-медицинских служб лечения под прямым наблюдением в сообществе (в местах проживания пациентов). Данные службы могут осуществляться при взаимодействии медицинских учреждений и программ, оказывающих услуги наркопотребителям, в частности программ снижения вреда, а также через родственников, социальных работников или младший медицинский персонал.
  • Устранить законодательные барьеры к реализации в Российской Федерации программ заместительной терапии метадоном и бупренорфином, рекомендованных ВОЗ и представляющих собой ключевой механизм профилактики ВИЧ и туберкулеза, менеджмента наркозависимости, а также удержания в лечении (как стационарном, так и амбулаторном лечении ВИЧ и туберкулеза) пациентов с наркозависимостью.
  • Развивать работу по дополнительному обучению медицинских специалистов (как лечащих врачей и медперсонала, так и организаторов здравоохранения) по вопросам лечения сочетанных заболеваний и особенностей ведения пациентов с сочетанными заболеваниями, таких как ВИЧ, туберкулез и наркозависимость.

Интеграция сервисов

  • Интенсифицировать работу по удержанию пациента в программах лечения в транзитные периоды – при переходе из одних учреждений в другие (например, из стационарного в амбулаторный диспансер), при освобождении пациентов с туберкулезом из мест лишения свободы и перехода в гражданское здравоохранение: усилить взаимодействие служб и подготовку специалистов, обеспечить тщательное социальное сопровождение, улучшить систему передачи данных о состоянии здоровья и лечении пациента.
  • Укреплять взаимодействие фтизиатрической и инфекционной служб и повышать интегрированность услуг для пациентов на всех участках работы: программ снижения вреда, диагностики и профилактики туберкулеза в рамках работы центров СПИД, улучшать работу по профилактике, диагностике, мониторингу и лечению ВИЧ для пациентов, проходящих лечение в туберкулезной службе.

Мониторинг и доступность данных

  • Проводить систематический сбор данных и анализ ситуации и качества лечения пациентов с сочетанными заболеваниями. Сделать эти данные доступными для общества и использовать их для разработки политики в области здравоохранения.
  • В частности, система здравоохранения должна наладить систематическое изучение факторов, которые могут вынудить пациентов прервать или прекратить лечение, а также принимать меры, направленные на их преодоление.




Category Categories: Туберкулез | Tag Tags: , , , | Comments

Правила общения на сайте

  • Pingback: СПСВ» Blog Archive » Опиум, ВИЧ и палочка Коха.()

  • Бабаян Сурен

    В ЦНИИ туберкулеза РАМН более 10лет используется количественное определение противотуберкулезных антител, показатели которых соответствуют активности туберкулезного процесса. ЭТО является очень полезной информацией для подтверждения диагноза и контроля эффективности проводимого лечения. Метод основан на ИФА-диагностике, которая давно используется для определения ВИЧ-инфекции. Внедрив в свою практику количественное определение противотуберкулезных антител, Центры СПИД выявляли бы группы риска на наличие туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов. Учитывая,что в Центрах СПИД есть все необходимое для проведения иммуноферментного анализа, для дополнительной диагностики надо будет приобрести соответствующие диагностические наборы, т.е. ориентировочные затраты составят 40-50 рублее на 1анализ.


Пожертвовать на деятельность Фонда:





Екатеринбург, Камская, 37 – адрес СССР, или Стигма Сильнее Свободы и Разума.
Декабрь 22nd, 2014

Камская, 37 – это, возможно, наиболее гиблое из самых безнадежных и какое-то особенно тягостно-дремучее дело, которым Фонд им. Андрея Рылькова занимается уже более 5 лет. Место, где после пяти лет жалоб, пресс-конференций, круглых столов, обсуждений, конференций, обращений в различные национальные и международные инстанции все стало только хуже. Настолько хуже, что выделение комнаты для хранения трупов и демонстрация договора с похоронной фирмой, уже выглядит хорошей новостью. Мы подготовили подробное описание всех этапов этого дела, которое еще не закончено...

Кризис предоставления лечения туберкулеза ЛЖВ Екатеринбурга
Май 16th, 2010

Весной 2010 года неправительственные организации Екатеринбурга «Шанс Плюс», «Урал-Позитив», а также Всероссийское Объединение ЛЖВ (Уральский Федеральный Округ), Фонд им. Андрея Рылькова занимались проблемой недоступности качественного лечения туберкулеза для людей с сочетанной инфекцией ВИЧ- туберкулез-гепатит, также страдающих наркозависимостью. Здесь описывается что было сделано неправительственными организациями и какие проблемы остаются актуальными.

ВОЗ одобряет новый экспресс-тест на туберкулез
Декабрь 10th, 2010

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрила новый и новаторский экспресс-тест на туберкулез (ТБ), особенно подходящий для стран, наиболее пораженных этой болезнью. Этот тест может кардинальным образом изменить лечение ТБ и борьбу с ним, так как с его помощью можно будет ставить точный диагноз для многочисленных пациентов примерно через 100 минут, в то время как на получение результатов тестов, применяемых в настоящее время, уходит до трех месяцев.







Материалы изданы и (или) распространены некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента.